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广西壮族自治区职称评定系统

论文及病案或技术工作报告电子档案

姓名：

陆文龙拟评审资格：

副主任医师

档案制作时间：

2016年06月11日

1.专业技术资格申报材料真实性“双承诺”保证书3

2.论文4

2.1.第一篇论文代表作论文题目:

天麻素联合异丙嗪治疗急诊眩晕症的临床疗效观察4

论文着作发表刊物封面4

论文着作发表刊物目录5

论文着作发表刊物的版权页6

论文着作内容7

2.2.第二篇综述代表作综述题目：

支气管哮喘并发急性呼吸衰竭患者院前急救14

综述发表刊物封面14

综述发表刊物的目录14

综述发表刊物的版权页14

综述内容14

2.3.第三篇其他论文着作论文题目:

心搏骤停心肺复苏患者预后亚低温治疗的疗效分析20

论文着作发表刊物封面20

论文着作发表刊物目录21

论文着作发表刊物的版权页22

论文着作内容23

3.病案或技术工作报告扫描件26

3.1.技术工作报告一：

一例慢性阻塞性肺疾病继发急性呼吸衰竭的机械通气治疗26

3.2.技术工作报告二：

1例急性心肌梗死突发室颤的急救31

3.3.技术工作报告三：

1例自发性气胸并严重呼吸衰竭院前急救40

1.专业技术资格申报材料真实性“双承诺”保证书

2.论文

2.1.第一篇论文代表作论文题目:

天麻素联合异丙嗪治疗急诊眩晕症的临床疗效观察

2.1.1.论文着作发表刊物封面

2.1.2.论文着作发表刊物目录

2.1.3.论文着作发表刊物的版权页

2.1.4.论文着作内容

天麻素联合异丙嗪治疗急诊眩晕症的临床疗效观察

陆文龙广西玉林市第二人民医院急诊科537000

摘要：

选取2013年2月～2014年9月本院急诊科收治162例急诊眩晕症患者，随机分为观察组和对照组各81例。

对照组给予异丙嗪治疗，观察组在此基础上加用天麻素治疗，两组均治疗3d。

对两组临床疗效及不良反应发生情况进行比较。

结果观察组治疗总有效率为96.30%，显着高于对照组的79.01%（P<0.05）；两组患者均未出现明显不良反应（P>0.05）。

天麻素联合异丙嗪治疗急诊眩晕症，效果显着，且无明显不良反应，值得推广与使用。

关键词：

天麻素；异丙嗪；眩晕症；临床疗效

中图分类号：

R441.2文献标识码：

B文章编号：

1001-8174（2015）03-0530-02

眩晕在临床中尤其是急诊中比较常见，是一种患者的主观感觉障碍，患者发生眩晕时会感到周围的物品或者自身在移动、晃摇旋，有的患者还会出现不敢睁眼、头重脚轻及头昏脑胀等症状，严重影响了患者的正常生活，且近年来各个医院急诊科收治的眩晕症患者数量有逐年增多的趋势，应引起临床的重视[1]。

眩晕症涉及心血管内科、眼科、骨科、耳鼻咽喉科及神经内科等多个学科，异丙嗪等抗组胺类药物是目前临床中应用较多的治疗眩晕的药物，天麻素在临床中眩晕的治疗中也有这较为广泛的应用。

本研究中联合应用异丙嗪与天麻素治疗81例急诊眩晕症患者，效果显着，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月~2014年9月本院急诊科收治的162例眩晕症患者。

其中男72例，女90例；年龄21~73（50.32±7.22）岁。

纳入标准[2]：

经临床诊断确诊为眩晕症者；意识清楚者；无其他严重疾病者；患者及家属同意进行本次研究者。

排除标准：

严重肝、肾、肺、脑及心脏疾病者；药物过敏者；妊娠期或者哺乳期者；意识不清楚者；患者或家属不同意进行本次研究者。

将其数字随机分为观察组和对照组，每组81例。

两组患者在性别、年龄等方面无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法1次/d，治疗3d。

1.3疗效判定标准对两组临床疗效进行观察。

临床疗效以无效、有效及显效判定，无效：

治疗后患者的临床症状无减轻甚至加重；有效：

治疗后患者的临床症状有所减轻；显效：

治疗后患者的临床症状完全改善。

治疗总有效=有效+显效。

1.4统计学处理数据采用SPSS17.0统计学学软件进行处理。

计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。

P<0.05示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为96.30%，显着高于对照组的79.01%（P<0.05）。

见附表。

附表两组临床疗效比较[n（%）]

n

显效

有效

无效

总有效

观察组

81

60（74.07）

18（22.22）

3（3.70）

78（96.30）

对照组

81

50（61.73）

14（17.28）

17（20.99）

64（79.01）

P

>0.05

>0.05

<0.05

<0.05

2.2两组不良反应发生情况比较用药期间及用药后，两组患者均未出现明显不良反应。

3讨论

作为临床急诊科最为常见的症状之一，眩晕症是一种多发病、常见病，复发性较强，且近年来发病率逐年升高，临床中眩晕症患者以女性患者居多，多发于老年人和青年人[4]。

研究发现，眩晕症是一种主观感觉障碍，主要是由人体的小脑、脑干、前庭神经及迷路病变所引起，多数眩晕症患者发病或多或少均与血管痉挛、组织缺氧或缺血、脑动脉或椎基底动脉供血不足、代谢障碍及自主神经功能失调等有关[5]。

目前，眩晕症在临床中主要分为中枢性眩晕、周围性眩晕和其他因素导致的眩晕，其中以周围性眩晕最为常见和症状最为严重。

临床中治疗眩晕症主要包括对症治疗、对因治疗和一般治疗等。

急诊科收治的眩晕症患者多数是突发起病，患者忧虑情绪较重，医者很那在极短的时间内对病因进行确定，此时往往会对患者采取对症治疗措施[6]。

血管扩张药、抗胆碱药、止吐药、抗组胺药物、安定剂及镇静剂均是临床中应用较多的治疗眩晕症的常规药物。

本研究中，对照组患者即是应用抗组胺药物异丙嗪治疗。

异丙嗪可抑制组胺导致的毛细血管通透性变大和扩张，有效阻碍血小板聚集和全身血液浓缩，缓解局部水肿，患者注射异丙嗪后，中脑髓质、呕吐中枢及前庭感受器在中枢性抗胆碱性的作用下，可起到止吐、止晕的功效，从而有效缓解脑血管痉挛，增加脑局部供血量，使脑循环得到有效改善。

同时，异丙嗪还可抑制机体应激性，缓解患者的恐惧、紧张和焦虑等不良心理情绪。

从而异丙嗪可有效、快速的缓解眩晕症患者的症状和不良心理情绪。

本研究中，对照组患者治疗5d后，治疗总有效率为79.01%，与上述相符。

天麻是一种中药，具有补肝滋阴、解痉息风的功效，在临床眩晕症的治疗中有着较为广泛的应用。

现代药理学研究表明天麻素具有镇痛、安眠及镇静的作用，对大脑皮质功能失衡有很好的恢复调节功能，有效保护神经细胞，从而起到抗癫痫、抗惊厥和调节焦虑情绪的作用[7]。

同时，天麻素还可使脑血管扩张，降低脑血流阻力，使脑血流量增加，改善内耳、迷路动脉、椎基底动脉、小脑后下动脉以及小脑前下动脉的供血不足，从而可迅速缓解眩晕症患者的症状，疗效较好[8]。

本研究中，观察组患者在对照组患者单用异丙嗪治疗的基础上加用天麻素，治疗3d后，观察组疗效明显优于对照组（P<0.05），且无明显不良反应发生，结果表明虽然天麻素和异丙嗪治疗眩晕症的作用机理不同，但是二者联合使用具有协同作用，是安全有效的。

综上所述，天麻素联合异丙嗪治疗急诊眩晕症，效果显着，且无明显不良反应，值得推广与使用。

参考文献

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[7]肖展翅,张慧,王洲羿,等.天麻素联合异丙嗪治疗颈性眩晕的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,（10）:

1175-1177.

[8]肖展翅,李钢,刘秋梅,等.天麻素注射液联合经颅磁刺激治疗椎-基底动脉供血不足眩晕临床观察[J].中国中医急症,2014,23（08）:

1532-1534.

2.2.第二篇综述代表作综述题目：

支气管哮喘并发急性呼吸衰竭患者院前急救

2.2.1.综述发表刊物封面

未发表。

2.2.2.综述发表刊物的目录

未发表。

2.2.3.综述发表刊物的版权页

未发表。

2.2.4.综述内容

支气管哮喘并发急性呼吸衰竭患者院前急救

（综述）

陆文龙

537000玉林市第二人民医院急诊科

【摘要】支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，以及气道重构。

临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

10％～20％的哮喘患者发展为重症哮喘，可以在短时间内进展为呼吸衰竭，具有很高的住院率及病死率，发生急性恶性事件风险大。

本文对支气管哮喘并发急性呼吸衰竭患者院前急救进行综述。

【关键词】重症哮喘；发病机制；治疗

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞包括气道的炎性细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。

目前全球约有3亿患者，每年约有25万人死亡。

随着全球哮喘防治创议（GINA）的推广，大部分轻至中度哮喘患者经过科学、规范的治疗，可以达到哮喘症状控制的目标。

然而部分确诊为哮喘的患者，尽管经过长期规范化治疗，甚至使用大剂量糖皮质激素，症状仍难以控制，同时还要承受使用激素带来的不良反应，这部分患者被称为重症哮喘。

这类患者比例约占10％～20％，具有很高的住院率及病死率，发生急性恶性事件风险大。

支气管哮喘的急性发作会使患者原有的症状迅速变重,进而引起急性呼吸衰竭,在数小时或数天内出现,偶尔会在数分钟内危及患者生命,严重影响患者的身心健康和生活质量。

因此,在临床实际治疗过程中,对患者病情做好准确的评估尤为重要。

截至目前,临床上多采用药物联合无创正压通气的方法进行治疗,

1病因和发病机制

1.1病因

哮喘同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

常见的哮喘危险因素及促发因素包括：

1、内源性因素包括哮喘易感基因、过敏体质等。

哮喘患者常合并其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、湿疹等。

2、环境因素包括室内变应原（尘螨、宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业暴露（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、被动吸烟、大气污染、呼吸道感染等。

1.2发病机制

哮喘的发病机制尚不完全清楚。

免疫炎症反应是形成哮喘的病理基础。

在轻中度哮喘患者中，经典的发病模式是以CD4+Th2细胞为主，诱导B细胞合成的特异性IgE抗体介导的免疫炎症反应。

气道长期慢性炎症和高反应性，引起一系列咳嗽、气短、喘息等哮喘发作症状。

而重症哮喘不同于轻．中度哮喘，它具有独特的炎症过程。

在重症哮喘患者的气道内有更多的嗜中性粒细胞浸润、组织损伤及气道重塑。

a．气道炎症：

重症哮喘的气道炎症具有异质性，存在不同的气道炎症表型。

成人哮喘气道炎性细胞表型可分为：

①嗜酸粒细胞增多型：

约50％的哮喘患者，尤其是在轻、中度哮喘患者中，持续气道嗜酸性粒细胞增多，表现为气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症。

②中性粒细胞增多型：

表现为气道内以中性粒细胞浸润为主，在重症哮喘患者中多见。

活化的中性粒细胞可以产生多种细胞因子，参与气道及肺组织的损伤过程；③少炎症细胞型：

表现为痰液内上述细胞均不增多，而以气道平滑肌的异常增生肥大为主要特征，其发生机制尚不清楚，可能与气道重塑导致的气道狭窄有关。

值得肯定的是，无论患者气道内以何种类型细胞浸润为主，重症哮喘患者都存在着持续严重的、未被控制的气道炎症，这是导致哮喘难治的重要原因之一。

b．气道结构改变：

传统上哮喘定义中包括可逆性气道受限，在实际中常发现哮喘患者气道并不完全可逆。

通过胸部高分辨CT检查发现重症哮喘患者的气道壁厚度、气道壁面积与气道总截面积之比明显高于健康对照者，说明重症哮喘患者气道结构发生了不可逆的改变。

气道长期慢性炎症反复发作，伴随各种炎症因子的释放，气道炎性“损伤﹣修复﹣再损伤﹣再修复”循环导致气道组织结构发生不可逆改变，进而形成重塑。

气道平滑肌细胞增生肥大，导致气道不可逆阻塞，1秒钟用力呼气容积（FEV1）不可逆下降，支气管扩张药物治疗的有效性也下降。

c．激素反应性低：

在吸入激素治疗效果不佳时，常需要使用口服激素治疗，但在重症哮喘治疗中，大剂量激素治疗并不能降低患者嗜酸性粒细胞数量，提高FEV1，提示这部分人群对激素反应性降低，而不是完全的激素抵抗。

d.重症哮喘的患者可以在短时间内进展为呼吸衰竭，伴随低氧血症及高碳酸血症的出现，其临床发作的机理主要是由于气道的炎症性反应呈现进行性的加重，且经过治疗后疗效一般，因此导致了气道痉挛的加重，部分患者可出现骤发的急性窒息性的支气管痉挛，而哮喘的持续性状态会导致气道里形成黏液栓，进一步堵塞气道，出现肺动态的过度充气，这种状况的存在加重了患者吸气负荷，引发呼吸肌的疲劳，加重了低氧血症及二氧化碳的潴留，形成了恶性循环。

2临床表现

典型哮喘临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。

双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

3哮喘的分期

3.1急性发作期

急性发作时按严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。

轻度：

步行或上楼时气短，肺部听诊可闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。

中度：

稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后最高呼气流量（PEF）占预计值60％～80％，SaO291％～95％。

重度：

休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60％，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90％。

危重：

患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，甚至抽搐、昏迷，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH值降低。

3.2非急性发作期

亦称慢性持续期，仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。

4鉴别诊断

4.1左心衰竭引起的呼吸困难

患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。

左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。

4.2慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，临床主要表现为进行性加重的活动后气急。

多有长期吸烟史。

有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。

肺功能检查及支气管激发试验或舒张试验有助于鉴别。

4.3上呼吸道阻塞

可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或气管吸入异物导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT检查和支气管镜检查等，常可明确诊断

5治疗

5.1常用治疗哮喘药物

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类：

控制药物：

通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。

首选吸人性糖皮质激素（ICS），还包括白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（需与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠等。

缓解药物：

能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。

首选速效吸人β2受体激动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药物、茶碱及口服β?

受体激动剂等。

（1）糖皮质激素通过抑制嗜酸粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放、增强平滑肌细胞β?

受体的反应性等，有效抑制气道炎症。

a、吸入给药：

吸入型糖皮质激素（ICS）局部抗炎作用强，直接作用于呼吸道，所需剂量小，全身不良反应较少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。

常用吸入激素药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。

b、口服给药：

适用于轻、中度哮喘发作，慢性持续哮喘大剂量ICS联合治疗无效的患者，或作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。

一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。

c、静脉用药：

严重哮喘发作时，应经静脉及时给予氢化可的松或甲泼尼龙。

甲基强的松龙是起效快的糖皮质激素类药物，其抗炎、抗免疫作用强大，与氢化可的松比较，甲基强的松龙与其糖皮质激素类受体亲和力强；甲基强的松龙的组织渗透能力强，在肺组织中的浓度高。

静脉给予甲基强的松龙后5min即开始起效，降低毛细血管通透性，改善患者的水肿状态。

地塞米松在体内半衰期较长、不良反应较多应慎用。

（2）β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用舒张气道平滑肌，缓解哮喘症状。

可分为短效和长效两类。

a、短效β2受体激动剂（SABA）：

常用的药物有沙丁胺醇和特布他林。

应按需间歇使用，不能单一、长期应用。

b、长效β2受体激动剂（LABA）：

吸入型LABA有两种，沙美特罗和福莫特罗，不推荐长期单独使用。

目前多采用联合吸入ICS和LABA的联合吸入制剂治疗哮喘，适合于中度至重度持续哮喘患者的长期治疗。

（3）白三烯调节剂常用的有孟鲁司特，它通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酸白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用。

联合应用可减少哮喘患者ICS的使用剂量。

（4）茶碱具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。

a、口服给药：

包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。

用于轻度至中度哮喘发作和维持治疗。

联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。

b、静脉给药：

适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。

茶碱有效、安全的血药浓度范围为6～15mg/L。

（5）抗胆碱药物通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，长期应用不易产生耐药。

分为短效抗胆碱药（SAMA）和长效抗胆碱药（LAMA）两种类型。

SAMA常用的有异丙托溴铵，主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用。

LAMA常用的有噻托溴铵，主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

5.2急性发作期的治疗

急性发作期的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。

治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症。

a、轻度：

吸入SABA，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。

b、中度：

雾化吸入SABA，联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。

也可联合静脉给予茶碱类药物。

如果治疗效果欠佳，应尽早口服激素。

c、重度至危重度：

持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉给予茶碱类药物。

尽早静脉应用激素，常用甲泼尼龙或氢化可的松。

地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗。

有创机械通气指征：

呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变。

5.3危重度哮喘的院前急救

急救措施：

对患者进行心电监护，监测指脉氧变化，给予氨茶碱、甲基氢化泼尼松静脉滴注，补液。

重症哮喘患者是支气管哮喘发作非常危险状态，有些患者经过积极药物治疗后，病情可得到缓解，但是有些患者由于气道炎性反应进行性加重，即使应用糖皮质激素、支气管扩张药等，疗效欠佳，甚至无效，支气管痉挛状态加重，气道内痰栓形成，出现严重的气道阻塞症状及呼吸衰竭，患者出现意识障碍。

机械通气是抢救重症哮喘的有效手段，应用机械通气能够改善患者通气障碍，及时纠正低氧血症，降低呼吸肌做功，改善呼吸肌疲劳状态，有利于吸痰，减少呼吸分泌物的阻塞作用。

根据患者具体情况，可行无创通气或插管机械通气。

无创正压通气是属于无创机械通气，不但费用较低，而且还能避免患者使用气管插管时的痛苦和发生继发性肺炎，在临床机械通气中应用广泛，如果正确使用，可以避免有创插管机械通气。

气管插管机械通气属于有创通气，能够加重气道痉挛，正压通气会增加患者气压伤和循环衰竭风险，所以要尽量避免使用气管插管有创通气，但是如果无创通气不能改善症状，根据患者情况要及时行插管通气，避免因延误治疗最佳时机，导致缺氧时间过长引起脑、心、肾等器官功能出现不可逆损害。

院前有部分患者因缺氧出现谵妄甚至抽搐等精神神经症状，此时病人咬肌痉挛、牙关紧闭，给气管插管带来困难，适合无创正压通气。

6小结

重症支气管哮喘是呼吸系统的常见危急重症，严重危害患者的生命安全，患者一旦出现哮喘急性发作，往往不能自行控制，会引发一系列并发症，如呼吸衰竭、酸碱平衡失调、心功能不全等严重的并发症。

该病在临床上表现为患者首先突然产生严重气道阻塞，迅速出现昏迷和呼吸衰竭，严重者出现窒息，病死率极高。

所以采取积极的处理措施，提高对重症哮喘的抢救疗效，至关重要。

由于支气管痉挛状态加重，气道内痰栓形成，此时单纯内科药物治疗通常不能及时改善病情。

及时无创通气可以改善肺通气，防止脑、心、肾等重要器官因缺氧时间过长出现不可逆转的损害，为病人的转运创造条件，甚至可以有效改善病情，避免使用气管插管有创通气，避免出现继发性肺炎，降低患者的住院费用和缩短住院时间。

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