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慢性前列腺炎中西医结合治疗

慢性前列腺炎

慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。

慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。

目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。

本病可归属于中医“白淫”、“淋证”等范畴。

Ⅱ型前列腺炎

一、概述

Ⅱ型前列腺炎相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎（CBP），约占慢性前列腺炎的5%-8%。

有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。

致病因素主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或（和）病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌等。

前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

二、西医诊断

（一）病史可能有尿道炎、尿道梗阻、尿路感染以及急性前列腺炎的病史。

（二）临床症状症状表现不一，甚至毫无症状。

多有疼痛和排尿异常。

可表现为反复发作的下尿路感染。

排尿时疼痛，不适或烧灼感，尿频，夜尿、偶有血尿或血精。

有时自尿道外口流出白色粘液。

可有性欲减退或消失、阳痿、早泄等性功能紊乱症状。

会阴部坠胀不适，或耻骨上、腹股沟部、股部、腰骶部及外生殖器等处隐痛。

严重者可引起精神症状，如头痛、头晕、失眠、多梦、全身无力、厌食、情绪低沉等。

（三）体格检查直肠指诊前列腺大小不等，表面不规则，部分腺体变硬或有小的硬结，大多数有轻度压痛。

（四）实验室检查

1.EPS常规检查EPS中白细胞＞10个/HP，卵磷脂小体数量减少有诊断意义。

胞质中含有卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞也是前列腺炎的特有表现。

2.尿常规分析及尿沉渣检查尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

3.细菌学检查推荐“两杯法”病原体定位试验。

“两杯法”是通过获取前列腺按摩前后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养。

按摩前尿液中WBC（＋/－）、细菌培养（＋/－），按摩后尿液中WBC（＋）、细菌培养（＋）有诊断意义。

4.其他病原体检查如沙眼衣原体、支原体、真菌等。

（五）器械检查

1.B超缺乏特异性，也无助于分型。

但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对除外尿路器质性病变有一定帮助。

2.尿动力学临床怀疑有排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。

三、辨证分型

（一）气滞血瘀证

少腹、会阴、睾丸坠胀不适，或有血尿，血精；前列腺腺体硬

韧纤维化或不规则缩小，腺体边缘界限不清楚，并可触及硬韧精囊；前列腺液不易取出，可见脓细胞、上皮细胞、卵磷脂小体消失；舌质紫或瘀点，苔白或黄，脉沉涩。

（二）湿热蕴结证

尿频、尿急、尿痛，有灼热感，排尿或大便时尿道有白浊溢出；

会阴、腰骶、睾丸有坠胀疼痛；前列腺较饱满或两侧叶不对称，有压痛，前列腺液白细胞增多，卵磷脂小体减少；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

（三）肝肾阴虚证

腰膝酸软，头昏眼花，失眠，多梦；遗精或血精，阳事易兴；

排尿或大便时尿道有白浊滴出；前列腺触诊正常或偏大、偏小、偏硬，前列腺液不易取出，镜检卵磷脂小体明显减少，白细胞或多或少；舌质红，少苔，脉细数。

（四）肾阳虚损证

头昏神疲，腰酸膝冷；阳萎早泄，甚至稍劳后即尿道有白浊溢

出；前列腺腺体萎缩、平陷或纤维化硬缩，前列腺液不易取出，脓细胞散在或成堆，卵磷脂小体消失；舌质淡胖，苔白，脉沉细。

四、治疗方案

（一）治疗原则

慢性前列腺炎的治疗目标主要是解除疼痛，改善排尿症状和提高生活质量。

应采取综合治疗，以口服抗生素为主，选择敏感的药物，疗程为4～6周，期间应对患者进行阶段性的疗效评价。

疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。

可加用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。

植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M受体阻滞剂等也能改善相关症状。

（二）西医治疗

1、一般治疗

健康教育、心理和行为辅导有积极作用。

患者应戒酒，忌食辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。

2、药物治疗

最常用的三类药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药。

根据细菌培养和药物敏感试验选用有效的抗生素，选用原则为在药物敏感试验的基础上，优先选择酸性、脂溶性或与血浆蛋白结合率低的药物。

常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星和美洛沙星等）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明）。

（三）辨证论治

1、气滞血瘀证

治法：

活血化瘀、行气通络

方药：

前列腺汤加减

丹参红花赤芍桃仁泽兰王不留行乳香穿山甲川楝子小茴香败酱草白芷青皮等

2、湿热蕴结证

治法：

清热利湿解毒

方药：

八正散加减

扁蓄瞿麦焦栀子大黄土茯苓败酱草红藤生薏苡仁黄柏苍术车前子（包煎）滑石（包煎）甘草梢等

3、肝肾阴虚证

治法：

滋肾养阴，清泄相火

方药：

知柏地黄汤加减

知母黄柏生地黄泽泻牡丹皮茯苓山茱萸山药制首乌丹参虎杖菟丝子枸杞子等

4、肾阳虚损证

治法：

温补肾阳

方药：

济生肾气丸加减

制附片（先煎）肉桂熟地山茱萸菟丝子仙灵脾杜仲当归怀山药茯苓怀牛膝肉苁蓉车前子（包煎）等

（四）其他疗法

1、中成药可酌情选用前列康片、泽桂癃爽胶囊、前列通瘀胶囊、前列安栓等。

2、外治法

（1）中药煎汤坐浴：

鱼腥草30克、马齿苋30克、丹参20克、赤芍15克、紫草10克、白花蛇舌草30克、野菊花20克，上方水煎取汁1500毫升，每日坐浴1～2次，每次30分钟，注意水温以不超过40℃为宜。

（2）中药煎汤保留灌肠：

败酱草20克、鱼腥草20克、土茯苓30克、大黄10克、丹参20克、泽兰10克、桃仁12克、赤芍15克，上方加水500毫升，分两煎取汁共150～200毫升，待温后（40℃）保留灌肠，每日1次。

（3）野菊花栓塞肛：

每日1～2次，用于湿热型及气滞血瘀型前列腺炎。

3、针灸治疗

前列腺穴（位于会阴穴与肛门之中点），采用提插捻转手法，重刺激不留针。

体针穴位分2组，会阴、肾俞；次醪、关元。

二组穴位交替使用，每日1次。

采用捻转手法，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。

五、应用策略

（一）Ⅱ型前列腺炎确诊后，抗生素治疗应用持续治疗4～6周，期间应对患者进行阶段性的疗效评价。

疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。

同时每周加2～3次前列腺按摩。

（二）理想抗生素的选择取决于2个条件：

1、体外致病菌对抗生素的敏感性；

2、脂溶性高，分子量小，蛋白结合率低，血清半衰期长，穿透前列腺组织与排泌到腺管内的能力强，局部有较高的抑菌及杀菌浓度。

目前，氟喹诺酮类药物如盐酸左氧氟沙星、氟嗪酸、环丙氟派酸和环丙沙星等是较为理想的抗菌素。

单纯使用抗生素治疗CBP是不合理的，若辅助给予α-受体阻滞剂、舍尼通或盐酸黄酮哌酯片降低尿道阻力，松弛腺管平滑肌，利于腺腔分泌物的排出，可提高CBP的治疗效果。

（三）中医辨证要点慢性前列腺炎属中医“淋浊”范畴，多与房事不节或忍精不泄的有关。

病位在于精室。

辨证要领首要是抓住本虚标实这个大纲。

所谓本虚是指肾气亏虚或中虚体弱，标实则是湿热、瘀血、气滞、痰饮等。

辨证施治之际要围绕这个枢纽，作出精确判断，往往能事半功倍。

早中期可表现为邪瘀痹阻、气滞血瘀，以实证为主，其辨证要点为刺痛，舌紫暗或有瘀点、舌下络脉青紫，脉弦涩；中后期可表现为肝肾亏虚，以虚证为主，辨证要点为神疲气短乏力，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弦弱。

（四）中医用药特点在辨证论治的基础上，以基本方为基础予以加减，气滞血瘀证疼痛明显加三棱、莪术、苏木等破气逐瘀药；肝肾亏虚证、肾阳虚损者加温阳药如补骨脂、鹿角霜、杜仲、肉桂等，肝肾阴虚者加滋阴药如枸杞子、龟板、沙参、麦冬等。

六、疗效评判

（一）临床治愈自觉症状消失；触诊时前列腺压痛消失，质地变软或改善；定位分段尿试验正常；前列腺液镜检白细胞数＜10个/HP，细菌培养阴性，并连续检查2次以上正常。

（二）显效自觉症状消失；触诊前列腺正常或改善；前列腺液镜检白细胞数仍＞10个/HP，或细菌培养仍阳性。

（三）有效部分症状改善或消失；前列腺液镜检白细胞数较治疗前有好转，细菌培养仍阳性。

（四）无效治疗前后无变化

七、参考文献

[1]陈波,吴天麟,韩从辉,.慢性前列腺炎的综合治疗分析.东南大学学报（医学版）,2008,（01）

[2]沈平,于泉波,吴爱宁,.不同用药途径治疗难治性慢性前列腺炎485例.实用医药杂志,2008,（02）

[3]韩旭.慢性前列腺炎中医体质特点研究.北京中医药大学,2007

Ⅲ型前列腺炎

一、概述

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90％以上。

主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛/或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性，根据EPS/精液/VB3常规显微镜检查结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2个亚型。

ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。

ⅢA和ⅢB各占50％左右。

发病机制未明，多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用。

二、西医诊断

诊断原则与Ⅱ型前列腺炎基本相同。

临床症状与Ⅱ型前列腺炎类似，多有疼痛和排尿异常。

主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。

排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。

可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

“两杯法”细菌学检查：

ⅢA型按摩前尿液中WBC（－）、细菌培养（－），按摩后尿液中WBC（＋）、细菌培养（－）；ⅢB型按摩前尿液中WBC（－）、细菌培养（－），按摩后尿液中WBC（－）、细菌培养（－）有诊断意义。

三、辨证分型

（一）湿热壅阻证

小便频数，小便涩痛；少腹、会阴坠胀疼痛；前列腺肛指检腺

体饱满，可有压痛，前列腺按摩液量多，镜检白细胞明显增多；舌质红或紫暗，苔黄或薄黄，脉滑数或弦数。

（二）肝郁血瘀证

少腹、会阴、睾丸坠胀不适，时有刺痛；排尿不畅，或时有血

尿、血精；情志抑郁；肛指检前列腺腺体饱满，质地偏硬可扪及结节或轻压痛感，前列腺按摩液量少或无，镜检白细胞中度增多。

舌紫暗或斑点，脉弦涩或细。

（三）肾气亏虚证

腰酸耳鸣；性欲减退；排尿无力，滴沥不尽，尿后滴白；肛指

检前列腺体手感松弛，前列腺按摩液量少或稀薄，镜检白细胞轻度增多或白细胞正常而卵磷脂小体减少；劳累后症状加重明显；舌苔薄白，舌质淡，脉细或弱。

四、治疗方案

（一）治疗原则应采取综合治疗。

III 型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。

1、Ⅲ A 型：

可先口服抗生素 2～4 周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。

推荐使用 α －受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和 M－受体阻滞剂等。

2、Ⅲ B 型：

可选择 α －受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂、 M－受体阻滞剂、前列腺按摩和其他支持疗法治疗， 同时进行饮食和生活方式的调整。

（二）西医治疗

1、一般治疗同Ⅱ型前列腺炎。

2、抗生素治疗ⅢA型应用抗生素治疗大多为经验性治疗。

推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。

推荐的总疗程为4～6周。

部分患者存在沙眼衣原体、溶脲脲支原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可选用四环素族（如美满霉素）、大环内酯类（如阿奇霉素、罗红霉素）等抗生素治疗。

ⅢB型不推荐使用抗生素治疗。

3、α-受体阻滞剂是治疗Ⅲ型前列腺炎的基本药物，可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。

推荐使用阿夫唑嗪、盐酸坦索罗辛（哈乐胶囊）、甲磺酸多沙唑嗪片（可多华片）等。

治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。

疗程至少应在12周以上，也可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。

4、非甾体抗炎镇痛药和植物制剂黄酮哌酯（泌尿灵）或抗胆碱能药物如普鲁本辛对刺激性的排尿不适有一定作用。

横纹肌松弛剂，如安定等可降低盆底肌张力。

非甾体类消炎药，如尼美舒利等对非特异性炎症有较好效果。

5、 M－受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症（OBA）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M－受体阻滞剂托特罗定治疗。

（三）辨证论治

1、湿热壅阻证

治法：

清热利湿解毒

方药：

程氏萆薢分清饮加减

川萆薢黄柏石菖蒲茯苓白术丹参车前子（包煎）虎杖败酱草红藤土茯苓瞿麦大黄川牛膝等

2、肝郁血瘀证

治法：

疏肝理气，活血化瘀

方药：

血府逐瘀汤加减

当归生地赤芍桃仁红花柴胡枳壳甘草牛膝穿山甲浙贝母红藤败酱草琥珀粉（冲服）等

3、肾气亏虚证

治法：

温肾助阳

方药：

右归丸加减

熟地黄怀山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子制附子（先煎）肉桂当归怀牛膝肉苁蓉巴戟天车前子（包煎）等

（四）其他疗法

1、中成药同Ⅱ型前列腺炎。

2、外治疗法同Ⅱ型前列腺炎。

3、针刺疗法　常用穴位：

关元、膀胱俞、合谷穴；中极、肾俞、尺泽穴。

两组穴位交替使用，每日或隔日1次，每次15分钟左右，十次为1疗程。

治疗时以中强度刺激，采用提插捻转手法。

针刺关元、中极穴时以患者阴茎头或尿道口出现酸胀感为好。

4、物理疗法包括生物反馈治疗、热疗（经尿道、经直肠及会阴应用微波、射频、激光等物理手段治疗）。

5、前列腺按摩治疗根据病情定期前列腺按摩，每周1～2次。

五、应用策略

（一）慢性前列腺炎有虚、热、湿、瘀的不同，有虚热和实热的区别，若一味用清热利湿之品，过用寒凉，不但炎症不能消除，而且会伤及正气，使疾病缠绵难愈。

同样，既使是肾虚，亦有气虚、阴虚、阳虚之别，若一味温补肾阳，或益肾生精，不但可能补之不当，而且可能有恋邪之弊。

（二）慢性前列腺炎属于中医的“精浊”范畴，其病理因素大抵为湿热瘀血阻滞精室，久病则“肾气亏虚、中气虚弱”，在病理过程的演变中多夹有肝郁，情志因素在发病过程中起到重要的作用。

所以部分慢性前列腺炎患者可能会出现勃起功能障碍。

而一些原发性的性功能障碍，长期压抑，排泄不畅，又成为导致慢性前列腺炎的致病因素。

故强调在药物治疗的同时，需重视心理疏导，才能相得益彰。

药物治疗应注意疏肝与补肾益精、清热利湿的配合应用。

（三）补气活血消瘀，慢性前列腺炎病程较长，久病入络，久病易瘀，气为血帅，气行则血行，气衰则血滞。

在治疗时应注重应用活血化瘀，同时，尤其要重视补气药的应用，常用黄芪、党参、白术等补气助血行以消瘀。

六、疗效评判

（一）临床痊愈症状消失，前列腺按摩液2次以上正常，肛门指检压痛消失。

（二）显效症状基本消失，前列腺按摩液2次以上白细胞值较前减少1/2或<1.5×109/L，触诊压痛及质地均有改善。

（三）有效症状减轻，前列腺按摩液较前改善。

（四）无效症状体征及前列腺按摩液均无改善或加重。

七、参考文献

[1]郭应禄,胡礼泉主编.男科学.北京:

人民卫生出版社,第1版,2004:

1479

[2]那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南·前列腺炎诊断治

疗指南.北京:

人民卫生出版社,第1版,2007:

205

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:

南京大学出版社,1994.193

[4]中国中医药学会男科学会前列腺疾病专业委员会.类前列腺炎综合

征诊断疗效标准（试行稿）.男科学报.1999,5（3）:

55