各种检查项目相应内容.doc

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医疗质量各项检查项目相应内容

一、门诊病历

1．收住院的门诊病历必须及时完成。

2．门诊病历封面药物过敏史填写完整；病历记录医师签全名。

3．主诉内容完整、确切。

4．初诊病历病史要求与主诉相关、能反映本次患病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料。

5．复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病历出现新的症状体征及鉴别诊断资料的补充。

6．体检内容按规定要求书写。

7．三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见。

8．在门诊施行的特殊检查（治疗）、手术患者应有签署知情同意书与相应操作、手术记录。

9．各项治疗措施应合理、正确、及时。

二、医技检查申请单、报告单书写质量

1．检查申请单书写合格（包括内容规范、完整，检查项目与目的一致，符合检查适应症）。

2．检查报告严格按时出报告。

3．报告单书写符合专业规范，内容准确、完整，有上级医师审核。

三、核心制度管理

1.首诊医生应有高度责任感，热情接待患者，不得拒绝诊治患者；首诊医生要对就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节负责到底。

2.科间一般会诊48小时内完成；急诊会诊10分钟内到位；会诊医师资格要求二线值班医师。

医师外出会诊按规定办理手续。

请外院专家会诊经办理相关审批备案手续。

3.新入院病人48小时内应有主治医师查房；危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房。

4.患者入院1周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。

患者入院2周未确诊的病人，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案。

5.凡死亡病例讨论，应在患者死亡后1周内召开病例讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后1周内进行。

6.大、中型手术须术前讨论、填写《术前讨论记录单》；重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。

7.按照手术分级管理及批准权限，不同专业、级别的医生开展相应专业、级别的手术。

8.值班期间发现疑难情况未及时请示上级。

9.值班期间患者病情观察不及时、不严密，导致病情恶化未及时处理；病情变化家属呼叫时医务人员未及时到位。

10.医务人员值班在岗，值班医师按规定做好交班记录和完成值班人员应尽的职责。

11.备血超过2000ml的应报医务科审批。

输血时实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。

12.未按规定认真履行查对制度。

13.其他核心制度按规定执行。

四、医疗质量关键环节管理

1.术前术后有麻醉医师访视患者记录，

2.手术医师术前应有查看患者记录和做好手术部位标识。

3.手术采用方法及术式妥当，选择麻醉方法、方案适宜。

4.手术正确核对病人、部位或植入物。

5.第1次住院或第1次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术。

6.手术时更改手术方案，未请示上级医师并让家属知情同意。

7.遗失手术标本或手术标本未送病理检查.。

8.冰冻快速切片收到报告后外科医生方可进行手术。

9.各项检查治疗（手术）前做好准备事宜，不造成工作延误。

10.病情危重患者必须谈话签字，并发病危通知单。

11.出现病情危重信号（如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）及时发现、报告或及时处理。

12.重病患者转送或检查安排护送人员。

13.发现疑难情况应及时请示上级医生。

14.危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人应留观。

15.危重病人应进行当面（床头）和书面交接班。

16.创伤性操作、特殊操作及手术前应征得患方同意、签字。

17.疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或有争议时，应及时封存现场实物或按规定保管。

18.须做皮试药物应做皮试。

19.输血执行双核对、双签名者。

20.输血患者行输血前九项检查报告单或化验结果记录。

21.严格把握输血适应症并按规定履行用血审核、报批手续，未造成严重后果。

22.输液、输血不良反应按规定报告处理。

五、终末指标控制

1．入出院诊断符合率≥95%

2、手术前后诊断符合率≥95%

3、临床主诊、病理诊断符合率≥60%；

4．治愈好转率≥90%

5．清洁手术切口感染率≤1.5%；

6．医院感染现患率≤10%

7．清洁手术切口甲级愈合率≥97%；8．麻醉死亡率≤0.02%；

9．平均住院日达标（标准见每年附表）

10．择期手术患者术前平均住院日≤3天；

11、病床周转次数≥19次/年；

12．危重抢救成功率≥80%

13、法定报告传染病报告率100%

六、其他方面管理

1．毒、麻药品专人专柜保管，病区药品（含抢救药品）定期检查并有记录。

2．医疗设备完好，精密仪器设专人管理并建卡，有使用登记，有保养记录。

3．无执业医师资格人员单独执业，未造成损害。

4．实习、进修医生违规操作。

5．医师亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件。

6．未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的。

7．来人、来信、来电投诉查实有一定责任者或与病人吵架。

8．当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理。

9．泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的（如指责他人或推卸责任的）；

10．门、急诊未按规定时间开诊、出诊不及时（超过10分钟）。

11．因医疗质量问题被媒体批评、曝光，且情况属实者。

12．院内各科间的联系，交由病人家属进行。

13．各项治疗有收费而漏开医嘱；漏记帐、漏收费的。

14．全院性医疗质量、医疗安全讲座无故缺席。

15．拒绝上级部门检查或本院职能部门检查。

16．职能部门发放的反馈单延迟上交或不上交；

17．不服从医院总值班、医务科、护理部医疗资源（人员、床位、设备等）调动；

18．不完成上级部门、医院指令性任务。

19．违反医院其他规章制度和相关规定。

医疗质量核心制度检查内容

一、围手术期病人管理专项检查

1、术后首次病程记录按时完成

2、术后连续3天病程按时书写

3、手术记录按时完成（包括手术记录未在术后24小时内完成的）

4、手术记录主刀医师审签

5、麻醉同意书（麻醉医师在手术室门口签的不算）

6、术前、术中知情同意书签署

7、麻醉前、术后访视记录单

8、围手术期抗菌药物使用情况

9、有否将与手术相关的影像资料带入手术室

10、手术风险评估表

11、手术安全核对表（由手术医师、麻醉师及手术护士三方共同核查）

12、手术部位标识

手术部位标识

1、对于经体表入路的手术，在患者进入手术室前，主刀医师应该做好手术切口部位标识，而不是等到手术时才做标识；

2、手术部位识别流程：

患者进入手术室前，主刀医师可选择在患者病床或检查室内，对患者手术部位使用专用笔进行完整、清晰地标志，手术标识时，主刀医师应邀请患者（家属）参与，并注意做好保护性医疗工作。

《手术核查表》核查与填写

1、医师负责患者进入手术室前之对《手术安全核查表》中一般信息录入，并打印《手术安全核查表》；

2、醉实施前”、“手术开始前”、“患者离开手术室前”三个阶段核查内容均邀请手术医师、麻醉医师和护士三方共同核查；

3、《手术安全核查表》各部分表格内容填写人员：

手术医师负责“麻醉实施前”表格内容填写并签名；麻醉医师负责“手术开始前”表格内容填写并签名；手术护士负责“患者离开手术室前”表格内容填写并签名。

《手术风险评估表》确认与填写

1、手术医师负责患者进入手术室之前对《手术风险评估表》中一般信息录入，并打印《手术风险评估表》；

2、手术医师负责手术切口清洁程度，手术类别的确认，并对“手术切口清洁程度”、“手术类别”表格内容以及手术风险评估总分和分级进行填写；麻醉医师负责麻醉分级的确认，并对“麻醉分级（ASA分级）”部分表格内容进行填写；手术护士负责手术持续时间的确认，收好随访切口愈合的记录，以及相关内容的填写。

《麻醉术前、术后访视记录单》填写

1、麻醉术前访视记录：

（1）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，有麻醉医师对患者拟麻醉进行风险评估的记录，主要内容记录患者一般情况，简要病史，与麻醉有关的辅助检查结果；拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱等内容。

（2）麻醉医师应于手术前到病房探视患者，进行麻醉术前访视，做好麻醉术前访视记录。

（3）麻醉术前访视记录单中“简要病史”内容包括：

现病史、既往史、手术史、过敏史、体检情况、辅助检查结果。

（4）麻醉术前访视记录单位麻醉适应症内容：

根据访视情况，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，病人接受本次麻醉和手术的耐受力等情况进行评价，提出本次麻醉是否适应。

2、麻醉术后访视记录

（1）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，有麻醉医生对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉收好访视记录内容包括：

患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医生签字并写日期。

（2）麻醉收好访视应在手术患者术后即使访视，并记录访视情况。

《手术同意书》、《麻醉同意书》填写

1、上述二同意书应由主刀医生或主治以上医师、麻醉医师签字，首次签字应在病房中进行，杜绝患者进入手术室时或进入手术室后再签字。

2、上述二同意书告知的手术或麻醉风险共几条建议由患方记录签署。

3、上述二同意书告知对象应按规定要求人选。

4、术中手术方式或麻醉方式发生改变或术中患者变症，手术医师应及时告知患方，并要求患方签署意见。

二、手术分级管理制度检查

1、科室备《手术分级材料》

2、按规定分级手术

3、手术记录书写的内容，签名等项

三、会诊制度检查

1、普通会诊要在48小时内完成

2、急会诊要在10分钟内到位

3、病程体现请会诊原因及会诊医师意见

四、医师交接班记录检查

1、完整

2、记录及时性

五、科室质量管理工作

1、相关工作记录

2、质控员自查记录（科室自查）

3、单病种质控，相关终末指标等

4、每月按计划进行一次质量自查；每月组织一次科室分析会

★（新进）轮转医师书写的病历专项检查

★≥72小时检验、检查报告单归档情况检查（常规情况：

结果出具＞24小时，则为归档不及时）

围手术期检查内容

1、麻醉记录单

2、手术安全核查表

3、手术分险评估

4、手术知情同意书

5、麻醉知情同意书

6、手术护理记录

7、手术记录

8、术前小结、术后病程记录

9、麻醉会诊申请书

10、孕妇入院告知书、产妇出院通知书

11、住院患者授权委托书

12、输血治疗同意书，输血记录单

13、术前五项

14、手术病人交接记录

15、特殊材料使用申请

麻醉科检查内容

1、麻醉记录单

2、麻醉知情同意书

3、麻醉会诊单

4、麻醉分险评估

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