医学知识之颅 部.docx

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医学知识之颅部

颅部

颅部

颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。

颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。

颅底有内、外面之分。

内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝三部分。

颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。

一、颅顶

（一）额顶枕区

1．境界前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。

2．层次覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：

皮肤、浅筋膜（皮下组

织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。

其中，浅部三层密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮”。

深部两层连接疏松，较易分离。

（1）皮肤：

此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈较快。

（2）浅筋膜：

由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。

感染时渗出物不易扩

散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。

此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。

浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外三组。

前组：

前组又包括内、外侧两组。

外侧组距正中线约2．5cm，有眶上动、静脉和眶上神经。

内侧组距正中线约2cm，有滑车上动、静脉和滑车上神经。

眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。

滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。

上述两组动脉和神经的伴行情况，常是眶上动脉在眶上神经的外侧，滑车上动脉在滑车上神经的内侧。

眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中1／3处有压痛。

后组：

枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。

枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走

行，经颞骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。

枕静脉汇入颈外静脉。

枕大神经穿过项深部肌群后，在上项线平面距正中线2cm处穿斜方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。

枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。

封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2cm处进行。

颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。

由于血管神经从四周向颅顶走行，所以，因开颅手术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。

瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。

而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。

颅顶的神经都走行于皮下组织中，而且分布互相重叠，所以局麻时必须注射在皮下组织内。

由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。

因为神经分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。

外侧组：

包括耳前和耳后两组，来源于颞区（后述）。

（3）帽状腱膜epicranialaponeurosis：

前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。

整个帽状腱膜都很厚实坚韧，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连，临床上的所

谓头皮，就是这三层的合称。

头皮外伤若未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显；如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。

缝合头皮时一定要将此层缝好，既可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，也有利于止血。

（4）腱膜下疏松结缔组织：

此层又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。

此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线。

头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，

故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。

腱膜下间隙出血，易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上睑皮下。

此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此，此层被认为是颅顶部的“危险区”。

（5）颅骨外膜：

由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。

严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。

骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。

（二）颞区

1．境界位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间。

2．层次此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：

皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。

（1）皮肤：

颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝会，愈合后的瘢痕亦不明显。

（2）浅筋膜：

所含脂肪组织较少。

血管和神经可分为耳前和耳后两组。

1）耳前组：

有颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行，出腮腺上缘，跨颧弓到达颞区。

颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，其搏动可在耳屏前方触及，该动脉在颧弓上方约2－3cm

处分为前、后两支；颞浅静脉汇入下颌后静脉；耳颞神经是三叉神经第三支下颌神经的分支，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。

2）耳后组：

有耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。

耳后动脉起自颈外动脉。

耳后静脉汇入颈外静脉。

枕小神经来自第2、3颈神经，属颈丛的分支。

（3）颞筋膜temporalfascia：

上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层，浅层附着于颧

弓的外面，深层附着于颧弓的内面。

两层之间夹有脂肪组织，颞中动脉（发自上颌动脉）及颞中静脉由此经过。

（4）颞肌temporalmuscle：

呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维向下，后部肌纤维向前，逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。

经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部

后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用预颞区入路。

颞肌深部

有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。

（5）骨膜periosteum：

较薄，紧贴于颞骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。

骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，

再向前则与面的颊脂体相连续。

因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。

（三）颅顶骨

颅顶骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。

颅顶各骨均属扁骨。

前方为额骨，后方为枕骨。

在额、枕骨之间是左、右顶骨。

两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。

颅顶各骨之间以颅缝相接合，发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。

成人颅顶骨的厚度约为0．5cm，最厚的部位可达1cm，颞区最薄，仅有0．2cm。

由于颅顶骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。

颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。

受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射，而小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。

颅顶骨分为外板、板障和内板三层。

外板较厚，对张力的耐受性较大，而弧度较内板为小。

内板较薄，质地亦较脆弱，又称玻璃样板。

因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折，同时，骨折片可刺伤局部的血管、脑膜和脑组织等而引起血肿。

板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。

板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。

由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。

板障静脉通常可归纳为四组：

①额板障静脉frontaldiploicvein，颞前板障静脉anteriortemporaldiploicvein，颞后板障静脉posteriortemporaldiploicvein，枕板障静脉occipitaldiploicvein。

二、颅底内面

颅底在结构与邻接上有其特点。

颅底损伤时除本身的症状外，还可出现邻近器官的损伤症状，故需了解颅底结构的特点：

①颅底的各部骨质厚薄不一，由前向后逐渐增厚，颅前窝最薄，颅后窝最厚，骨质较薄的部位在外伤时易骨折；②颅底的孔、裂、管是神经血管进出的通道，而某些骨内部又形成空腔性结构，如鼻旁窦、鼓室等，这些部位都是颅底本身的薄弱点，不但外伤时容易骨折，而且常伴有脑神经和血管损伤；③颅底与颅外的一些结构不但关系密切，而且紧相连接，如翼腭窝、咽旁间隙、眼眶等，这些部位的病变，如炎症、肿瘤等，可蔓延入脑；相反，颅内病变也可引起其中某些部位受累的症状；④颅底骨与脑膜紧密愈着，外伤后不会形成硬膜外血肿，但脑膜同时往往损伤，引起脑脊液外漏。

（一）颅前窝

颅前窝anteriorcranialfossa容纳大脑半球额叶，正中部凹陷，由筛骨筛板构成鼻腔顶，

前外侧部形成额窦和眶的顶部。

颅前窝骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂，

脑脊液或血液直接漏至鼻腔，若伤及嗅神经会导致嗅觉丧失；骨折线经过额骨眶板时，可见结膜下出血的典型症状。

此外，额窦亦常受累，脑脊液和血液也可经额窦而流入鼻腔。

（二）颅中窝

颅中窝middlecranialfossa呈蝶形，可分为较小的中央部（鞍区）和两个较大而凹陷的外侧部。

1．鞍区位于蝶骨体上面，为蝶鞍及其周围附近区域。

该区主要结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。

（l）垂体与垂体窝：

垂体hypophysis位于蝶鞍中央的垂体窝hypophysealfossa内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。

垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液

循环障碍，引起颅内压增高。

垂体在冠状断面和矢状断面上均呈横置的肾形，据统计，垂体的前后径约0．8cm，垂

直径约0．6cm；蝶鞍的前后径平均1．19cm，横径平均1．4cm，深度平均0．7cm。

垂体肿瘤患者的X线片，常可见蝶鞍扩大、变形，这对诊断垂体病变有重要的参考价值。

垂体的血液供应来自颈内动脉和大脑前动脉等发出的细小分支。

垂体门脉系统将下丘脑产生的垂体释放和抑制激素输送到垂体前叶，以控制垂体激素的分泌。

垂体的静脉注入海绵窦。

垂体窝的顶，为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。

垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。

垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。

垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。

垂体窝的前方为鞍结节tuberculumsellae，后方为鞍背dorsumsellae，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏现象。

垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。

在垂体肿瘤切除术中，要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。

（2）海绵窦cavernoussinus：

海绵窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩

部的尖端。

为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。

窦内有颈内动脉、展神经通行。

颅底骨折时，除可伤及海绵窦外，亦可伤及颈内动脉和展神经。

窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。

两侧海绵窦经鞍膈前、后和垂体下方的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧。

在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。

海绵窦一旦发生病变，可出现海绵窦综合征，表现为上述神经麻痹与神经痛，结膜充血以及水肿等症状。

窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。

窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。

窦的内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。

窦的后端在颞骨岩部尖处，分别与岩上、下窦相连。

岩上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。

窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠近。

海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连，后者向下续于椎内静脉丛。

椎内静脉丛又与体壁的静脉相通，故腹膜后隙的感染，亦可经基底静脉丛蔓延至颅内。

2．颅中窝外侧部　容纳大脑半球的颞叶。

眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉穿行。

颈动脉沟外侧，由前内向后外，有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有

上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉通过。

在弓状隆起的外侧有鼓室盖，由薄层骨板构成，分隔鼓室与颞叶及脑膜。

在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹，颅后窝的硬脑膜随三叉神经根伸向此处，形成一个硬膜隐窝，称为三叉神经腔（Mechel腔），三叉神经节在此处位于该腔隙内。

颅中窝由于有多个孔、裂和腔，为颅底骨折的好发部位，多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。

蝶骨中部骨折时，常同时伤及脑膜和蝶窦粘膜而使蝶窦与蛛网膜下隙相通，血性脑脊液经鼻腔流出；如伤及颈内动脉（或分支）和海绵窦，可形成动静脉瘘，而引起眼静脉瘀血，并伴有搏动性突眼症状；如累及穿过窦内和窦壁的神经，则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。

岩部骨折侵及鼓室盖且伴有鼓膜撕裂时，血性脑脊液乃经外耳道溢出，穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。

（三）颅后窝

颅后窝posteriorcranialfossa由颞骨岩部后面和枕骨内面组成。

在三个颅窝中，此窝最深，面积最大，窝内容纳小脑、脑桥和延髓。

窝底的中央有枕骨大孔，为颅腔与椎管相接处，孔的前后径约3．6cm，宽约3cm，延髓经此孔与脊髓相连，并有左、右椎动脉和副

神经的脊髓根通过。

颅内的三层脑膜在枕骨大孔处与脊髓被膜相应的三层相互移行，但硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨紧密愈着，故硬脊膜外隙与硬脑膜外隙互不相通。

枕骨大孔的前方为斜坡。

在枕骨大孔的前外侧缘有舌下神经管，为舌下神经出颅的部位。

颞骨岩部后面的中份有内耳门，内有面神经、前庭蜗（位听）神经和迷路动、静脉通过。

枕骨外侧部与颞骨岩部间有颈静脉孔，舌咽、迷走、副神经和颈内静脉在此通过。

枕内隆凸为窦汇所在处，横窦起自窦汇的两侧，在同名沟内，走向颞骨岩部上缘的后端，续于乙状窦。

乙状窦沿颅腔侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。

乙状窦与乳突小房仅以薄层骨板相隔，术中凿开乳突时，注意勿损伤乙状窦。

颅后窝骨折时，由于出血和渗漏的脑脊液无排出通道，易被忽视，而更具危险性。

当小脑或脑干受累时，可出现相应的症状，骨折后数日，乳突部皮下可出现瘀斑。

小脑幕tentoriumcerebelli是一个由硬脑膜形成的宽阔的半月襞，介于大脑半球枕叶与小脑之间，并构成了颅后窝的顶。

小脑幕圆凸的后外侧缘附着于横窦沟及颞骨岩部的上缘，

达后床突而告终；其凹陷的前内侧缘游离，向前延伸附着于前床突，形成小脑幕切迹。

小脑幕切迹与鞍背共同形成一卵圆形的孔，环绕着中脑。

小脑幕切迹上方与大脑半球颞叶的海马旁回钩紧邻。

当幕上的颅内压显著增高时（如颅内血肿），海马旁回钩被推移至小脑幕切迹的下方，形成小脑幕切迹疝，使脑干受压，并导致动眼神经的牵拉或挤压，出现同侧瞳孔扩大，对光反射消失，对侧肢体轻瘫等体征。

枕骨大孔的后上方邻近小脑半球下面内侧部的小脑扁桃体，颅内压增高时，因受挤压而嵌入枕骨大孔，则形成枕骨大孔疝，压迫延髓的呼吸和心血管运动中枢（生命中枢），将危及患者的生命。

三、颅内、外静脉的交通

颅内的静脉血，除经乙状窦汇入颈内静脉外，尚有下列途径使颅内、外的静脉相互交通。

（一）通过面部静脉与翼丛的交通途径

（二）通过导静脉的交通途径

1．顶导静脉parietalemissaryveins通过顶孔，使颞浅静脉与上矢状窦相交通。

2．乳突导静脉mastoidemissaryveins经乳突孔，使枕静脉与乙状窦相交通。

3．髁导静脉condylaremissaryvein有时存在，通过髁管，使枕下静脉丛与乙状窦相交通。

4．额导静脉frontalemissaryvein见于儿童及部分成人，通过盲孔，使额窦及鼻腔的静脉与上矢状窦相交通。

（三）通过板障静脉的交通途径

l．额板障静脉　使眶上静脉与上矢状窦相交通。

2．颞前板障静脉　使颞深前静脉与蝶顶窦相交通。

3．颞后板障静脉　使颅外浅静脉与横窦相交通。

4．枕板障静脉　使枕静脉与横窦相交通。