淄博市青少年科技创新大赛.docx
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淄博市青少年科技创新大赛
2021年淄博市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申报者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（重要提示：
以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
项目研究领域：
（请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS）
□生命科学（LS）
□地球环境与宇宙科学（ES）
□技术（TD）
□行为与社会科学（SO）
项目申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□个人项目
□集体项目
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
申报者签名：
A、申报者与辅导教师情况
说明：
个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第
一
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
署
名
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
署
名
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
申报者签名：
B、项目情况
项目研究时间
开始时间_______年_______月_____日完成时间________年_____月____日
专利申请号
申请号_____________申请人姓名_____________申请日期______年_____月___日
批准号_____________批准日期______年_____月___日
及批准号
论文登载报刊
论文登载报刊名称___________________________发表日期______年_____月___日
和发表日期
项
目
简
介
说明：
项目简介包括：
1.研究目的2.研究方法3.实验结果4.分析、结论（限400字以内）
C、项目申报材料
1．项目申报书__________________份
2．项目研究报告________________页，项目查新报告___________________页
3．附件材料清单（说明：
项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。
入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的所有附件材料。
）
申报者签名：
D、申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实，凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。
内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日年月日
说明：
申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
E、资格确认
1．上述申报者均为在校小学生（五年制）。
2．本项目由申报者于本年度4月25日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。
辅导教师（或班主任）签名：
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：
年月日
申报者签名：
2021年淄博市青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申报者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）:
（重要提示：
以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
项目所属学科：
（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学（MA）
□物理与天文学（PA）
□化学（CH）
□动物学（ZO）
□植物学（BO）
□微生物学（MI）
□生物化学与分子生物学（BC）
□生物医学（BM）
□环境科学与工程（EE）
□计算机科学（CS）
□工程学（EN）
□能源科学（ES）
□行为和社会科学（SO）
项目申报类别：
（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）
□初中项目□个人项目
□高中项目□集体项目
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
申报者签名：
A、申报者与辅导教师情况
说明：
个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第
一
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
现学历类别
□初中□高中
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
署
名
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
现学历类别
□初中□高中
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
署
名
申
报
者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
现学历类别
□初中□高中
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
工作单位
职务（或职称）
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
申报者签名：
B、项目情况
项目研究时间
开始时间_______年_______月_____日完成时间________年_____月____日
专利申请号
申请号_____________申请人姓名_____________申请日期______年_____月___日
批准号_____________批准日期______年_____月___日
及批准号
论文登载报刊
论文登载报刊名称___________________________发表日期______年_____月___日
和发表日期
项
目
简
介
说明：
项目简介包括：
1.研究目的2.研究方法3.实验结果4.分析、结论（限400字以内）
C、项目申报材料
1．项目申报书__________________份
2．项目研究报告________________页，项目查新报告___________________页
3．附件材料清单（说明：
项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。
入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的所有附件材料。
）
申报者签名:
D、申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实，凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。
内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日年月日
说明：
申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
E、资格确认
1．上述申报者均为在校中学生（含中等职业学校学生）。
2．本项目由申报者于本年度4月25日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。
辅导教师（或班主任）签名：
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：
年月日
申报者签名：
2021年淄博市青少年科技创新大赛
科技辅导员科技教育创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申报者：
所在学校（学校盖章）：
辅导机构（全称）:
（提醒：
以上四项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）
项目所属类别：
（只能填一项：
请从以下两大类别中选择一项划“√”）
●科教制作类□
□物理教学类
□化学教学类
□生物教学类
□数学教学类
□其他
●科教方案类□
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
申报者签名：
A、申报者情况
说明：
仅限个人申报
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
学历
职务（或职称）
专职工作
兼职工作
单位全称
单位电话
单位地址
邮编
移动电话
电子信箱
是否青辅协
会员
会员编号
B、项目情况
项目研究时间
开始时间______年___月___日完成时间______年___月___日
年
月
日
完成时间
年
月
日
专利申请号
及批准号
申请号___________申请人姓名_____________申请日期______年___月___日
批准号___________批准日期______年___月___日
论文登载报刊
和发表日期
论文登载报刊名称________________________发表日期______年___月___日
项
目
简
介
说明：
项目简介中须包含如下内容：
1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路；3、该项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。
（限400字以内）
申报者签名：
C、申报者确认事宜
申
报
者
确
认
事
宜
我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实，凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。
内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：
年月日
说明：
申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。
D、项目申报材料
项
目
申
报
材
料
1．项目申报书份
2．项目研究报告页
3．附件材料（说明：
附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。
）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）____________________页；
（2）项目研究活动照片______________________________________________页；
（3）项目研究活动日志______________________________________________页；
（4）其他（请注明）________________________________________________页。
申报者签名：
2021年淄博市青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书
活动名称：
活动申报团体：
所在单位（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（重要提示：
以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
活动所属学科:
（请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS）□生命科学（LS）
□技术与工程（TE）□地球环境与宇宙科学（ES）
□其他（OT）
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□小学生活动
□初中生活动
□高中生活动
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
申报团体代表签名：
A、申报团体情况
活动申报团体
参加学生年级范围
参加人数
所在学校
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导机构
（按重要性排序）
1、
2、
3、
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务/职称
电话/邮箱
B、活动情况
活动开展时间
开始时间_________年______月___日完成时间________年_______月___日
活动简介（限500字以内）
申报团体代表签名：
C、活动申报材料
1．活动申报书份
2．活动报告页字
3．附件材料清单（说明：
包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。
）
申报团体代表签名：
D、申报团体确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实，凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。
内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报团体代表签名：
辅导教师代表签名：
年月日年月日
说明：
申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
E、资格确认
□学生团体：
申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。
□学校或校外教育机构：
参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。
辅导教师签名：
（单位公章）
单位负责人签名：
年月日
申报团体代表签名：
2021年淄博市青少年科技创新大赛
青少年科技创意作品申报书
作品名称：
申报者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
（重要提醒：
以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品所属研究领域：
（请在确认的学科上划“√”）
□数学（MA）
□物理与天文学（PA）
□化学（CH）
□生命科学（LS）
□能源科学（ES）
□生物医学（BM）
□环境科学与工程（EE）
□计算机科学（CS）
□工程学（EN）
□行为和社会科学（SO）
参赛类别：
（请分别在确认的类别上划“√”）
□小学作品
□初中作品
□高中作品
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
申报者签名：
A、申报者基本信息情况
说明：
如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填
申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□小学组□初中组□高中组
年级
学校名称
通讯地址
邮编
移动电话
邮箱
辅导老师
姓名
性别
工作单位
职务
职称
移动电话
邮箱
B、申报者确认事宜
我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所提供的所有资料全部属实，凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。
内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我完全服从大赛组委员会的各项决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日年月日
说明：
申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
C、学校确认
上述申报者为我校在校学生。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：
年月日
申报者签名：
D、申报作品
一、对所提出问题的描述
（字数不超过200字）
二、与所提出的问题相关的背景综述和分析
（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献，字数不超过800字）
申报者签名：
三、设计模型/解决方案、思路
（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等，字数不超过1000字）
申报者签名：
2021年淄博市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
A、申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
申
身份证号码
报
者
参赛类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
情
学校全称
联系电话
况
通讯地址
邮政编码
辅
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
导
教
师
画题：
绘画形式
作
品
创
意
说
明
（限300字以内）
B、申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）的作品全部为申报者本人绘画，并非他人全部或部分代作，内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问题，愿承担法律责任。
我（们）确认所有申报资料属实，我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该作品的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报团体代表签名：
辅导教师代表签名：
年月日年月日
说明：
申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
C、资格确认
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：
____________年月日
淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制
2021年淄博市青少年科技创新大赛
青少年科学影像节活动作品申报书
所在区（县）：
所在学校盖章：
作者信息（限三名之内）
姓名
性别
身份证号
粘贴作者
证件照片
现学历
所在学校
年级
联系电话
E-mail
姓名
性别
身份证号
粘贴作者
证件照片
现学历
所在学校
年级
联系电话
E-mail
姓名
性别
身份证号
粘贴作者
证件照片
现学历
所在学校
年级
联系电话
E-mail
辅导教师
姓名
工作单位
职务/职称
联系电话
E-mail
作品信息
作品名称
作品类别
□科学探究纪录片□科学微电影□科普动画
作品简介（200字左右）：
注：
本作品是本人和上述其他主创人员自主选题，亲自创作，共同努力完成，且无著作权争议，是此作品的著作权人，作品无任何侵犯他人著作权和版权行为，如有著作权或版权追究，以及其他虚假行为和事实的，自愿承担一切法律后果，并承担一切法律责任，与主办单位无关。
我和其他主创人员了解青少年科学影像节活动组委会关于作品著作权和版权的相关要求，允许主办单位共享作品著作权和版权，允许主办单位拥有出版作品集、公开展映展示、宣传推介等作品使用权。
申报者签名：
参评作品著作权声明表
所在区（县）：
第一作者
性别
身份证号
所在学校
联系方式
其他主创人员姓名及单位
辅导教师姓名及工作单位
作品名称
作品类别
□科学探究纪录片
□科学微电影
□科普动画
声明：
本作品是本人和上述其他主创人员自主选题，亲自创作，共同努力完成，且无著作权争议，是此作品的著作权人，作品无任何侵犯他人著作权和版权行为，如有著作权或版权追究，以及其他
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