手术分级管理记录本.docx

手术分级管理记录本.docx

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手术分级管理记录本

手术分级管理

记录本

科室

年份

临沂罗庄中心医院

一、手术分级管理制度

二、手术医师能力评价与再授权制度及程序

三、手术分级授权审批表

四、手术资质授权申请表

五、授权手术考评表

六、术前讨论记录

手术分级管理制度

为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各手术科室和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际制定本制度。

本制度适用于全院手术科室。

一、 临床手术分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、 手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

 1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

在上级医师指导下，可主持一级手术。

 2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内者。

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上者。

可主持三级手术。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（四）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

三、手术医师准入 

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

（一）资格准入：

各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室评议通过者。

（二）资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、一级手术：

由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部（医疗科）备案。

4、四级手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

5、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管院长审批。

由经治医师填写手术报批单，科主任和院长签定后方能手术。

6、开展重大探索性、科研性的手术项目，应按规定报上级卫生主管部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

7、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者（资格准入手术是指按照市级以上（含市级）卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术）。

8、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

9、进修、实习医师无手术审批权。

10、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的；

4、可能引起司法纠纷的；

5、非计划再次手术的；

6、高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）；

7、外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

8、大器官移植；

9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

10、患者年龄大于75岁的三级及以上的手术。

以上手术，须科内讨论，科主任签名报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

（三）急诊手术

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（四）外出会诊手术

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。

手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

五、权限管理

（一）手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。

（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照有关规定追究相应人员责任。

手术医师能力评价与再授权制度及程序

实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

依据我院《手术医师分级管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。

2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；

（3）承担本级别手术时间满两年度；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低预期手术操作权限：

（1）达不到操作许可必须条件的；

（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）在本级别手术种类完成达不到50%。

三、工作程序：

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“临沂罗庄中心医院手术资质授权申请表”（见附件），交本科室主任；

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科。

医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；

（七）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；

（八）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

临沂罗庄中心医院手术分级授权审批表

科室：

科申请日期：

手术级别

姓名

职称

Ⅰ级手术

Ⅱ级手术

Ⅲ级手术

Ⅳ级手术

临沂罗庄中心医院手术资质授权申请表

科室：

科申请日期：

申请等级：

□Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术

姓名

职称

申请手术等级

申请资质理由（个人能力、诊治病种、申请手术级别主刀例数）限100字内：

本人声明以上信息准确，真实。

申请人签字：

申请日期：

科室质量与安全小组：

共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。

最后评定意见：

科主任签字：

医务科组织专家进行理论及技能综合评估。

考核合格

医务科签字：

医院质量委员主任签字：

临沂罗庄中心医院授权手术考评表

科室：

科申请日期：

医师姓名

职称

手术级别

考评项目

考评要点

评分

近一年工作量（5分）

主刀例，第一助手例；级以上手术例。

以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标折扣2分。

手术适应症（10分）

诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。

查入院、首程、上级医师查房记录：

诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌症的不得分。

术前讨论

（10分）

诊断要点清晰5分，难度估计及风险预案充分5分。

查术前小结和讨论：

有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备

（10分）

医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及申签字规范2分。

有缺陷（如结果未回）酌情扣分，检查缺主项、同意书缺审签字不得分。

手术操作

（20分）

动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。

观看手术全过程：

有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念

（10分）

洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。

考核手术全过程：

有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒十动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。

无瘤观念

（5分）

无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。

考核手术全过程：

有缺陷酌情扣分，无瘤操作原则性错误不的得分，有缺陷酌情扣分。

注意事项

（5分）

手术体位2分、术野暴漏2分、器械选择1分等能满足手术需要。

考核手术全过程：

注意力分散，、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

预期目标

（10分）

手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳的酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

术后处理

（10分）

术后医嘱规范5分，术后医嘱完整5分。

查病历：

缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用（10分）

严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。

查病历、医嘱：

原则性错误不的烦恼、原则性错误不得分，

有缺陷酌情扣分。

总分

科主任签名：

年月日