非计划性拔管护理管理制度.doc

非计划性拔管护理管理制度.doc

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非计划性拔管护理管理制度

为了进一步加强住院留置管路虑者的安全管理，减少非计划性拔管不良事件的发生，提高护理人员对非计划性拔管风险评估的准确性，有效降低非计划性拔管发生率，促进护理质量的持续改进特制订本制度。

一、定义及范围

（一）非计划拔管（UEX）又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医务人员计划范围内的拔管。

通常包含以下情况；①未经医护人员同意，患者自行拔出的导管；②各种原因导致的导管滑脱；③因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。

（二）明确非计划拔管包括的范围；气管插管（气管切开）、动脉置管、脑室引流管、T型管、腹腔术区引流、深静脉管路、胸腔引流管、造瘘管、骨科引流管、透析管路、鼻胃肠管、导尿管等。

二、评估

（一）评估所有插管的患者（不包括浅静脉留置针及吸氧管路），护士当班次完成非计划拔管风险的评估，此表初始评估后，总分≥16分每24小时评估一次;9-15分每3天评估一次;6-8分每周评估一次，危重患者转运前、有病情变化、意识变化、新增管路需再次做好评估。

（二）按评估系统步骤逐项据实填写，评估结束后系统自动生成评估报告及患者告知书，科室需要打印一份，宣教后患者本人或家属签字，将高风险患者的告知书放置在医疗病历中，不是高风险的告知书护士留存于相应文件夹内，出院后放置在科室统一留存处，留存时间为6个月。

三、非计划性拔管的防范措施

（一）熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量并做好相应的管路标识。

（二）根据非计划性拔管风险评估结果准确放置床尾警示标识。

（三）维持良好的固定。

检查固定方法是否妥当，需胶布固定的管道应选用粘性好的胶布；如为缝针固定或水囊、气囊固定者，应定期检查缝合处是否牢固，水囊、气囊是否有泄露。

（四）病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出；病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。

（五）引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。

（六）管道过长的导管应注意观察有无扭曲缠绕现象，应妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。

（七）对于烦躁不安、不合作的患者，在征得患者或家属知情同意下可使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。

（八）做好健康宣教，反复向患者、家属或陪护强调管道的重要性及保护方法，防止发生非计划性拔管。

四、非计划性拔管的应急流程

（一）患者发生管道脱落，立即奔赴现场，查看患者皮肤黏膜有无受损并对病人的情况作初步判断，询问管路脱落原因，安抚患者。

（二）当事人不能离开现场，请其他人员（一人值班时请求医师）推处置车携带必须物品（如血压计、手电筒、无菌手套、无菌纱布等）至患者床旁测量血压、心率、呼吸、判断病人意识等；同时请其他人员或家属协助立即通知护士长、负责医师（如负责医师不在，通知值班医师或上级医师），必要时通知科室主任。

（三）医师到场后，协助医师进行检査，为医师提供信息，遵医嘱采取必要的急救措施。

（四）有牵拉伤者，局部清创换药或缝合；烦躁不安者，及时加用护栏和约束带。

（五）根据病人病情变化遵医嘱进行必要的检查及治疗，做好相应的护理工作。

（六）安抚病人家属，再次向病人及家属做预防非计划性拔管宣教指导，避免医患冲突。

（七）上报不良事件。

（八）再次评估并签字告知，将告知书放置在医疗病历中。

（九）严密观察病情并及时在护理记录单中认真记录病人管道脱落的经过及应急处理过程，做好床头交接班。

（十）夜间及节假日通知总值班护士长，总值班护士长到现场负责指导协调各项工作。

预防患者非计划性拔管流程

住院患者留置管路

低危风险，且评分为6-8分，每周评估一次

转科、意识变化、新增管路重新评估一次

中危风险

每三天评估一次

高危风险

每日评估一次

标准流程固定

非计划性拔管评估系统

告知书签字

宣教

实施动态评估

按护理级别巡视，检查非计划性拔管的预防措施

床头交接班

发生管路非计划性拔管

出院

启动应急预案

非计划性拔管的应急流程

患者发生管道脱落

初步判断病情，询问患者跌倒原因，安抚患者

同时请其他人员或家属协助立即通知护士长、负责医师（如负责医师不在，通知值班医师或上级医师），必要时通知科室主任

当事人不得离开现场，请其他人员推处置车携带必须物品至床旁

协助医师进行检查

有牵拉伤者，局部清创换药或缝合；烦躁不安着，及时加用护栏和约束带

进行必要的检查及治疗，做好相应的护理工作

安抚患者及家属，再次宣教

上报不良事件

再次评估，签字，告知

严密观察病情并及时做好记录、做好交接班

备注：

气管导管脱落、PICC导管脱落、中心静脉导管脱落应急预案详见护理应急预案及程序文件夹。

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