江苏省残疾人基础信息采集表.docx
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江苏省残疾人基础信息采集表
江苏省残疾人基础信息采集表
编号:
字
江苏省残疾人基础信息采集表
本户编号
本人编号
行政区划代码:
江苏省市
县（市、区）
乡（镇、街道）
社区（村）
填报人:
审核人:
登记日期:
1
基本信息
姓名性别1男2女出生日期年月日身份证号
民族户籍性质1农业2非农业
市镇户籍地址市县乡社区,村,区街道
市镇现住地址市县乡社区,村,区街道
邮政编码住宅电话手机,小灵通,
1未上学2小学3初中4高中5中专文化程度
6大专7大学本科8研究生以上
婚姻状况1未婚2初婚有配偶3再婚有配偶4离婚5丧偶政治面貌1中共党员2共青团员3民主党派,,4群众5其他
残疾信息
持证状况1是2否未持证原因1未领证2未定性残疾证号
残疾类别残疾等级
多重1一级2二级3三级4四级5未定级视力1一级2二级3三级4四级5未定级听力1一级2二级3三级4四级5未定级言语1一级2二级3三级4四级5未定级肢体1一级2二级3三级4四级5未定级智力1一级2二级3三级4四级5未定级精神1一级2二级3三级4四级5未定级
2
就业、康复、培训、社会保障信息
是否工作1是2否生活能力1自理2不能自理工作单位月工资元
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员
3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员工职业分类
5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人员及有关人员
7军人
8不便分类的其他从业人员
1在校学习2离退休3料理家务4丧失劳动能力5毕业后未工作未工作
6因单位原因失去工作7因本人原因失去工作8承包土地被征用9其它主要原因
1离退休金2领取基本生活费3家庭其他成员供养未工作
生活来源4财产性收入5保险收入6其他
1基本养老保险2基本医疗保险3失业保险参加社会
保险情况4工伤保险5生育保险6意外伤害保险7其它商业保险
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险享受医疗
保险情况3农村合作医疗4医疗救助5其他医疗保险
是否领取最低生活保障金1是2否领取低保金额元/月
是否领取救济金1是2否领取救济金额元/年
1治疗与康复训练2辅助器具配置3心理疏导已得到的
康复服务4康复知识普及5日间照料与托养6残疾儿童家长培训7无是否接受过1是2否技术等级证书职业技能培训
1保健按摩2计算机3服装制作4美容美发5陶艺6维修参加过
何种培训7种植8养殖9编织10烹饪11插花12其他
1音乐2舞蹈3美术4书法5体育6文学有何特长7保健按摩8计算机9家电修理10外语11法律12摄影
13烹饪14种植养殖15服装制作16其它________
3
家庭信息
监护人与1配偶2子女3孙子女4父母姓名监残疾人关系5祖父母6兄弟姐妹7其他
护身份证号人情市家庭地址镇省市县乡社区,村,况区街道邮政编码住宅电话手机,小灵通,
性与残疾人关是否姓名出生日期工作单位名称别系残疾家1是2否庭
主1是2否要1是2否成1是2否员
情1是2否况1是2否
1是2否
住房建筑面积平方米
1钢筋混凝土2混合结构3砖木结构住房结构家4木、竹、草结构5其他庭住房来源1自有2租赁3借用4其他生家庭上一年度总收入元活家庭上一年度消费总支出元其中食品消费总支出元情1彩色电视机2电冰箱3洗衣机4电话况家庭拥有主要家电5电脑6空调7微波炉
家庭生活用电量度/月
需求信息
需求内容需求描述
01医疗服务与救助02辅助器具:
1轮椅2假肢3矫形器4否
03康复训练与服务
04教育费用补助或减免,6岁以上填报,
05职业教育与培训,12岁以上填报,
06就业安置或扶持,16岁以上填报,
07贫困残疾人救助与扶持
08法律援助与服务
09无障碍设施
10信息无障碍
11生活服务
12文化服务
13其他
14无
4
《江苏省残疾人基础信息采集表》填写说明
一、表头
本户编号:
采集时一定要以户为单位顺序编号～一个户编号对应一个家庭户～分别采集一户中每一位残疾人的情况。
本人编号:
一户多残情况下～对本家庭户中每一位残疾人顺序编号。
行政区划代码:
按江苏省统计局公布的行政区划代码填写
省:
32江苏省
省辖市（13个）:
01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市
县（市、区）:
按行政区划排序
乡（街道、镇）:
按行政区划排序
社区（村）:
二、基本信息
姓名:
要填写残疾人的正式姓名～无正式姓名的～可填写乳名、小名或某某氏,未取名的婴儿或填写“未取名”。
性别:
根据残疾人的性别据实圈填。
出生年月:
根据身份证号产生～无身份证号的按公历用阿拉拍数字填写,只知农历的～需要转换成公历。
身份证号:
填写15或18位身份证号
民族:
少数民族的要填写民族全称。
父母不是同一民族的～其不满18周岁的子女～民族未定的～由父母商定～先填父亲或母亲一方的民族,已满18周岁的子女～由本人决定。
户籍性质:
按户口簿上常住户口性质据实圈填。
取消了农业户口和非农业户口的地区～按照取消前的户口性质圈填。
农民进城已办理了小城镇户口的～也圈填2。
户籍地址:
填写残疾人户口所在地址。
现住地址:
填写残疾人实际居住地址。
5
邮政编码:
填写残疾人实际居住地址的邮政编码。
住宅电话:
填写残疾人实际居住地址的固定电话。
手机（小灵通）:
填写残疾人常用号码。
文化程度:
指接受国内外教育的最高学历。
通过自学或成人学历教育经国家统一考试合格的～可分别归入相应的文化程度。
1、未上学。
指从未接受过国家或其他办学机构实施的各级种类学校教育。
参加过各种扫盲班或成人识字班的人～也圈填此项。
2、小学。
指接受的最高一级教育为小学～无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。
只读过私塾的～也圈填此项。
3、初中、4、高中、5、中专。
指接受的最高一级教育程度～无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。
技工学校相当于初中的～圈填初中。
6、大专。
指接受的最高一级教育为大学专科。
在普通高等学校学习大学专科的～无论其在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。
凡在国家授权承认学历的广播电视大学、职工大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学～按教育部颁布的大学专科教学大纲进行授课的～其毕业生圈填此项,其肄业生、在校生按原有受教育程度圈填。
通过自学～经国家统一举办的考试～并取得大学专科毕业证书的～也圈填此项。
7、大学本科。
指接受的最高一级教育为大学本科。
在普通高等学校学习大学本科的～无论其在校、毕业、肄业或辍学～均圈填此项。
凡在国家授权承认学历的广播电视大学、职工大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学～按教育部颁布的大学本科教学大纲进行授课的～其毕业生圈填此项,其肄业生、在校生按原有受教育程度圈填。
通过自学～经国家统一举办的考试～并取得大学本科毕业证书的～也圈填此项。
8、研究生以上。
指接受的最高一级教育为硕士、博士研究生～无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。
在职接受研究生教育的～其毕业生圈填此项～肄业生和在校生按原有受教育程度圈填。
婚姻状况:
指残疾人当前的实际婚姻状况。
6
1、未婚。
指从未结过婚的人。
2、初婚有配偶。
指本人有配偶～且属于第一次婚姻的人。
对于没有办理结婚登记而未婚同居的人～按其申报的圈填。
3、再婚有配偶。
指本人有配偶～但属于第二次及以上婚姻的人。
4、离婚。
指夫妻间已办理了离婚手续～并仍未再结婚的人。
未办理离婚手续～而长期分居～不圈填此项～而应圈填2或3。
5、丧偶。
指夫妇一方丧亡～填表时还没有再结婚的人。
政治面貌:
民主党派包括中国国民党革命委员会、中国民主同盟、中国民主建国会、中国民主促进会、中国农工民主党、中国致公党、九三学社、台湾民主自治同盟～是民主党派需填写具体党派。
三、残疾信息
持证状况:
是指残疾人办理残疾人证的实际情况。
未持证原因:
1、未领证～是指残疾人因种种原因未办理残疾人证的。
2、未定性～是指残疾状况仍处变化状态～尚未办理残疾人证的。
残疾证号:
在新证未换发前～按旧证填写。
残疾类别:
可多选～多选为多重残疾。
对未持证残疾人由采集者酌情选择相对应的类别。
残疾等级:
对未持证残疾人～残疾等级选“5未定级”。
四、就业、康复、培训、社会保障信息
是否工作:
是指残疾人在填表前一周～是否从事不少于一小时有收的社会劳动。
工作时间不足一小时的～应视为无工作。
生活能力:
生活自理指进食、衣服的脱换、穿着、料理大小便、个人和集体清洁卫生,洗脸、洗澡、刷牙、梳头、剪指甲、打扫和装饰房间等,等。
工作单位:
要求必须填写工作单位全称。
月工资:
按实际情况填写。
职业分类:
按职业大类分
未工作主要原因:
7
1、在校学生。
指正在接受各级各类学校教育并有学籍的人。
2、离退休。
指已办理离休、退休、退职手续～依靠领取退休金生活的人,含下岗和内退的人,。
离休、退休、退职后又参加社会劳动并取得报酬的人～应视为有工作～不应圈填此项。
3、料理家务。
主要从事家务劳动～且没有劳动收入的人圈填。
退休、退职人员参加部分家务劳动的则不填此栏。
农村中既料理家务又务农或从事家庭副业的～应按在业人口填写职业～不应圈填此栏。
4、丧失劳动力。
指因心理、生理残疾和疾病等原因～在现有劳动条件下丧失了从事劳动的能力～不能参加社会劳动的人～也包括年老体弱生活不能自理的人员。
但不包括领取退休金的人员。
5、毕业后未工作。
指从学校毕业后从未工作过的人。
6、因单位原因失去工作。
指用人单位或雇主提出与劳动者本人中断劳动关系而失去原工作的人。
包括:
被原单位辞退、除名、开除的人,劳动合同到期后单位不同意续签劳动合同的人,因单位破产而失去工作的人,未办理正式退休手续的“内退”人员,仍与原工作单位保留劳动关系的下岗人员。
7、因本人原因失去工作。
指本人因各种原因提出与单位中断劳动关系而离开原工作岗位的人。
包括辞职的人和劳动合同到期后本人不同意与单位继续签订劳动合同的人。
、
8、承包土地被征用。
指本人承包或转包、租用集体或他人的土地～被有关部门和单位依据土地征用制度的规定征作公益性用地而失去工作。
受雇在别人承包的土地上工作～因该土地被征用而失去工作的人～不圈此项～而应圈填6。
9、其他。
除以上八种人之外的未工作人口～圈填此项。
未工作生活来源
1、离退休金。
指办理了离休、退休或退职手续的人～从原工作单位或社会保险部门领取的离退休生活费。
2、领取基本生活费。
为了保证基本生活水平而领取的生活费。
包括:
企业下岗、内退职工领取的基本生活费～失业救济金,民政部门发放给
8
烈军属的生活抚恤金～发给五保户和残疾人的生活补助费～以及发给城镇低收户的最低生活保障金等。
3、家庭其它成员供养。
指依靠家庭其他成
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