药学综合知识与技能讲义神经系统常见疾病.docx

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药学综合知识与技能讲义神经系统常见疾病

药学综合知识与技能讲义：

神经系统常见疾病

　　[预计分值：

3～5分]

　　一、缺血性脑血管病

　　二、脑出血

　　三、癫痫

　　四、帕金森病

　　五、痴呆

　　六、焦虑症

　　七、抑郁症

　　八、失眠症

第一节　缺血性脑血管病

　　用药注意事项与患者教育

　　①一级预防——指未发生卒中前预防卒中的发生。

　　>>健康生活方式+他汀类、小剂量阿司匹林。

　　②二级预防——指发生卒中后预防复发。

　　>>TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。

　　>>卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案——寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。

　　脑梗死的治疗药物

　　A.阿替普酶　　　　　　　B.氯吡格雷

　　C.普通肝素　　　　　　　D.巴曲酶

　　E.钙通道阻滞剂

　　<1>溶栓治疗

　　<2>抗凝治疗

　　<3>降纤治疗

　　<4>神经保护剂

『正确答案』ACDE

『答案解析』

　　溶栓药物---阿替普酶；

　　抗凝药物---普通肝素、低分子肝素。

　　降纤治疗---巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶；

　　神经保护剂---丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、

　　钙通道阻滞剂等。

第二节　出血性脑血管病

　　◎脑出血（ICH）：

大脑半球出血（80%）

　　脑干出血

　　小脑出血（20%）

　　◎蛛网膜下腔出血（SAH）：

指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。

　　——临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。

　　紧急降低颅内压

　　尼莫地平要早用

　　不降血压不止血

　　大量出血需手术

　　◎脑出血时：

不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

　　①血压≥200／110mmHg时——在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；降压幅度不宜过大。

　　②收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg——不需降血压治疗。

　　②血压过低者——应升压治疗，以保持脑灌注压

　　◎蛛网膜下腔出血

　　①降压指征：

去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降。

　　②目标值：

保持收缩压在160mmHg以下，可降低再出血风险。

　　对于脑出血患者，药师应提示的注意事项不包括

　　A.急性期绝对卧床休息

　　B.急性期翻身时注意保护头部，动作轻稳

　　C.急性期可抬高床头15°～30°

　　D.要保持瘫痪肢体功能位

　　E.可适当抬高下肢，以保证脑供血量

『正确答案』E

『答案解析』抬高下肢可以引起进一步出血，应该抬高床头。

第三节　癫痫

　　一、概述

　　◎癫痫发作——指脑神经元反复、自限性、过度的和（或）超同步化电发放，导致一过性神经功能障碍表现。

　　◎病因：

可由多种病因引起。

　　二、治疗

　　核心考点归纳——两个表格。

癫痫

常用药物

①一线抗癫痫药物：

卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等

②二线抗癫痫药物：

奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

治疗

对症选药

①局灶性发作：

卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、

左乙拉西坦

②全面性发作：

卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、

左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠

用药原则

个体化、单药原则、小剂量、长期规律用药、定期随访

癫痫持续状态

成人首选地西泮10～20mg静脉注射

特殊人群用药：

育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸

外科治疗

药物

临床应用

其他

苯妥英钠

癫痫大发作和局限发作首选，对小发作无效

治疗三叉神经痛，

心律失常

卡马西平

精神运动性发作首选；

三叉神经痛首选

治疗尿崩症

苯巴比妥扑米酮

不作首选。

对小发作疗效差

乙琥胺

小发作首选

不良反应：

精神行为异常，

粒细胞减少

丙戊酸钠

大发作合并小发作的首选，全能抗癫痫药

不良反应：

肝损害

　　所有抗癫痫药都有肝损害！

　　三、用药指导

　　地西泮控制癫痫持续状态时：

　　>>10～20mg静脉用药，婴儿可以直肠用药，但不用肌肉注射。

　　>>一次用足够剂量达到完全控制发作的目的，切忌少量多次重复用药；

　　>>如无效可于20分钟后再用同一剂量再次静注。

　　--抗癫痫药---

　　癫痫小发作，首选乙琥胺

　　局限发作大发作，苯妥英钠鲁米那

　　卡马西平精神性，持续状态用安定

　　慢加剂量停药渐，坚持用药防骤停

　　患者癫痫发作时，以下措施错误的是

　　A.尽量让其慢慢躺下，以免跌伤

　　B.抽搐后呼吸未能及时恢复及时做人工呼吸

　　C.趁患者齿唇未紧闭之前，把缠有纱布的压舌板垫在上下牙列之间

　　D.患者抽搐停止进入昏睡后，应让患者面朝上保持仰卧位

　　E.保持周围安静

『正确答案』D

『答案解析』患者抽搐停止进入昏睡后，应让患者面朝上保持侧卧位。

第四节　帕金森病

　　一、概述

　　帕金森病（PD）：

也称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病。

　　临床表现：

见图片。

　　二、治疗

帕金森病

临床表现

◎运动症状：

震颤、肌强直、运动迟缓、步态异常、平衡障碍；

◎非运动症状：

如便秘、血压低、嗅觉丧失，出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征。

治疗原则

→“low”和“slow”原则

选药

√老年前期（<65岁）患者，且不伴认知障碍：

——优先选择其他5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！

√老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：

——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；

√震颤严重而其他药物效果不好

——可选苯海索

　　复方左旋多巴：

苄丝肼+左旋多巴

　　卡比多巴+左旋多巴

　　三、患者教育和健康指导

　　疾病早期——鼓励社会参与和医学体疗，可适当暂缓用药。

　　如疾病影响患者的日常生活和工作——则应开始症状性治疗。

　　病程晚期——药物治疗多数疗效不佳。

　　药物治疗的目标——是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。

　　金刚烷胺——不宜晚上服用，易做恶梦。

　　老年男性患者尽可能不用苯海索——除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。

　　加药、加剂量——是疗效不好时主要调整手段！

　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱；

　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼；

　　权衡利弊有考量，最好不用老年人。

　　---景老师原创，引用请注明出处---

　　服用左旋多巴时应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开

　　A.0.5～1h

　　B.1～1.5h

　　C.1.5～2h

　　D.2～3h

　　E.2.5～3h

『正确答案』D

『答案解析』药物-食物相互作用：

　　肉类蛋白质中某些氨基酸会影响左旋多巴的吸收，应限制摄入。

　　早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主；

　　应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开2～3h。

　　蚕豆可延长左旋多巴疗效。

　　不宜晚上服用的抗帕金森病药物为

　　A.苯海索

　　B.复方左旋多巴

　　C.普拉克索

　　D.恩托卡朋

　　E.金刚烷胺

『正确答案』E

『答案解析』金刚烷胺不宜晚上服用，容易引起幻觉、噩梦。

第五节　痴呆

　　一、概述

　　◎痴呆是由多种病因引起的脑功能损害的临床综合征。

　　◎根据病因分为：

　　阿尔茨海默病（AD）——最常见

　　血管性痴呆（VD）——第二位常见病因

　　二、治疗

对因治疗

病因治疗：

纠正甲减、补充叶酸、B12、酒精中毒者补充B1

改善认知治疗

1.胆碱酯酶抑制剂

①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；

②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；

③加兰他敏——用于早期AD患者。

④石杉碱甲

2.美金刚

N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；

单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。

3.用药指导

·卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。

·漏服时尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。

·老年人慎用抗胆碱能药物（诱发和加重痴呆）。

　　记忆技巧：

石家卡多，美金刚需

　　三、患者教育和健康指导

　　老年人避免使用抗胆碱能药物

　　如：

颠茄、苯海拉明、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、羟嗪片、硫利达嗪

　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱；

　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼；

　　权衡利弊有考量，最好不用老年人。

　　---景老师原创，引用请注明出处---

　　美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用

　　关于痴呆患者及照料者教育的叙述错误的是

　　A.改变行为方式定时如厕，对尿失禁患者定时提醒排尿

　　B.卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服

　　C.若出现漏服1次改善认知功能的药物，请尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服

　　D.美金刚可与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用

　　E.若出现眩晕、晕厥、头痛、思维混乱等症状，需向医生汇报

『正确答案』D

『答案解析』美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用。

第六节　焦虑症

第七节　抑郁症

　　一、概述

　　◎焦虑症：

是一组以焦虑为主要临床表现的精神障碍。

临床表现包括精神症状和躯体症状。

　　◎抑郁症：

是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。

　　二、治疗

　　见下表：

药物治疗

抗焦虑药物

苯二氮（艹卓）类药物（＊＊西泮、＊＊唑仑）；

5-HT1A受体部分激动剂（丁螺环酮、坦度螺酮）

有抗焦虑作用的药物

（抗抑郁药）

1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明

2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：

文拉法辛、度洛西汀

3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药

（NaSSAs）：

米氮平——胖！

4.三环类抗抑郁药（TCAs）：

阿米替林、丙米嗪、多塞平、氯米帕眀

5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：

吗氯贝胺

　　苯二氮（艹卓）类药物

药物

主要不良反应

苯二氮（艹卓）类药物

阿普唑仑

易产生耐药性，长期用药产生依赖性；

停药引起症状复发或戒断症状

劳拉西泮

艾司唑仑

地西泮

氯硝西泮

　　5-HT1A受体部分激动剂

　　代表药：

丁螺环酮、坦度螺酮

　　优点：

镇静作用轻，较少引起运动障碍，无呼吸抑制，对认知功能影响小；

　　缺点：

起效相对较慢，约2～4周，个别需要6～7周，持续治疗可增加疗效。

　　三、抗抑郁药的合理应用

　　1.剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量

　　2.如需换药，应注意：

　　氟西汀需停药5周才能换用MAOIs；

　　其他SSRIs需停药2周再换用MAOIs；

　　MAOIs停药2周后才能换用其他抗抑郁药

　　3.任何药物不与MAOIs联合应用；

　　单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：

即吗氯贝胺！

　　注意：

　　>>任何其它抗抑郁药不能与之联用！

　　否则——易产生5-羟色胺综合征。

　　而且——MAOIs停药14天后才能换用其它抗抑郁药物

　　（氟西汀：

需停药5周才能换MAOIs）

　　4.抗抑郁药应全程治疗，

　　急性期治疗至少3个月；

　　症状完全消失后进入巩固期治疗4～9个月；

　　复发病例再进行1～5年维持期治疗