医务科34章督导条款doc.docx

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医务科34章督导条款doc

医务科3.4章督导条款doc

医务科3.4章督导条款doc

1、3.2.1.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-按规定开具完整的医嘱）

（A）药剂科上报材料（缺201*）

2、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录（缺201*）

（A）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-医嘱相关制度）。

药剂科上报材料

3、3.2.3.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-危急值报告制度与处置流程）。

（A）危急值管理检查和评估（缺201*季度）4、3.6.1.1（A）对“危急值”制度的有效性评估（缺201*）

5、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件、医务科医疗安全不良事件分析报告、护理部

不良事件原因分析、医务科医疗安全不良时间汇总表（缺201*）

6、4.1.1.1（A）院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺201*）7、4.1.1.2（C）各临床科持续改进表未签字（B）医务科督查科室医疗质量记录

（A）科室上报持续改进、医务科关于应用“质量改进方法和质量管理工具”提高医疗质量的说明（缺201*）

8、4.1.2.1（A）医务科医疗质量督查记录、院领导平价医疗质量成效、科室持续改进

记录（缺201*）

9、4.1.2.2（C）、（B）、（A）各相关医疗质量与安全会议记录（缺201*）

10、4.2.1.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医

务科-医疗质量管理考核）月质控通报、督查记录表。

（A）同（B）

11、4.2.1.2（A）医务科-医院医疗质量持续改进成效、月质控通报（缺201*）

13、4.2.2.2（B）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

（医务科-执

行医疗质量管理制度，核心制度）

14、4.2.2.3（B）对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

（医务科-临

床技术操作规范和临床诊疗指南）

15、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、

“三基三严”持续改进记录

16、4.2.4.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-医疗风险防范）

17、4.2.4.2（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-住院患者安全目标落实情况、分析及整改）（缺201*）

18、4.2.4.3（A）典型案例（医疗纠纷）分析总结（缺201*）19、4.2.5.1（B）能将管理工具应用于日常质量管理并改进20、4.3.2.1（A）职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺201*）

21、4.3.3.1（B）主管部门履行监管手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每

季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表

21、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表

23、4.3.5.2（B）医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季度）24、4.5.1.1（B）职能部门履行监管职责（缺月质控通报）25、4.5.2.1（B）职能部门履行监管职责（医务科-住院重点疾病）27、4.5.2.2（B）大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺201*年）

（A）临床检查适宜性定期分析、评价与持续改进（缺201*年）

28、4.5.2.3（C）药剂科月上报相关统计数据

（B）缺201*、201*年抗菌药物处方点评总结、改进29、4.5.2.5（C）药剂科月上报相关统计数据

30、4.5.3.1（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

（A）201*年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺201*年）31、4.5.3.2（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

32、4.5.4.1（A）201*、201*年月质控通报（缺）、会诊情况定期分析与评价及整改建

议33、4.5.5.1（B）患者出院随访工作情况总结评价（均缺201*年）34、4.5.5.2（B）医务科患者出院指导与随访总结评价（均缺201*年）

（A）医院出院小结监管表（医务科-）

35、4.5.6.1（B）临床科室每月上报医疗质量持续改进、自查记录（缺201*年）、医务

科（缺201*年）医疗质量自查及整改报告

（A）临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、月质控通报（缺201*年）36、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、医疗质量续

改进记录（缺201*年）

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报

表（缺201*年）

37、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表（缺201*年）38、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表（缺201*年）

39、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、医务科住院时间

超过30天的患者阶段性分析（缺201*年）

（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、医务科住院时间超过30天的

患者阶段性分析（缺201*年）

40、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录（缺201*年）

（A）上半年、下半年手术患者术前准备工作情况督查总结（缺201*年）41、4.6.4.1（B）重大手术报告审批制度医疗质量检查记录（缺201*年）（A）手术科室重大手术报告审批表（缺201*年）

42、4.6.4.2（B）手麻科201*年6-12月份医疗工作总结（缺201*年12月、201*年1-6月）手麻科半年作总结（缺201*年）、医院医疗质量工作检查记录（201*年

缺外科的，缺201*年各临床科）

43、4.6.6.1（B）医院持续改进工作记录表。

月质控通报（缺201*年）44、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表（缺201*年）

45、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺201*年）外、妇46、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、医院医疗质量督导检查记录（缺201*

年）

（A）月质控通报、科室上报月医疗质量与安全监测指标表、科室重点疾病

统计表、非计划再次手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、201*年非计划再次手术原因分析及持续改进、住院超过30天患者管理与评价表、住院超过30天患者

阶段分析总结（缺201*年）

47、4.6.8.2（C）201*年医疗质量与安全监测指标表（201*年更新）、医院手术质量与

安全指标月报表、手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指标质控持续改进记录

48、4.6.8.3（B）201*年医疗质量与安全监测指标表、非计划再次手术上报统计表、非

计划再次手术检查持续改进记录、非计划再次手术统计表（缺201*年）

（A）非计划再次手术原因分析及持续改进（缺201*年）

49、6.7.1.1（A）201*年医院医德医风总结、医院201*-201*年矛盾纠纷化解调解工作

总结

50、6.7.1.2（A）201*年医院医德医风督查总结及持续改进

51、6.7.1.3（B）医务科督导检查记录、201*年行风政风自查自纠总结、医院政风行风

建设问卷调查情况汇总、临床科室行风政风自查自纠总结

（A）201*年医院医德医风督查及改进落实情况、201*年行风政风工作总结52、6.7.2.1（B）201*年医院作风建设工作总结、201*年医院效能建设工作总结、53、6.7.3.1（B）阿合奇县人民医院201*年效能建设工作总结

.阿合奇县人民医院201*年作风建设工作总结

阿合奇县人民医院开展201*年科级领导干部履行廉洁自律各项规定测评工作和领导班子落实党风廉政建设责任制和反腐败工作测评情况汇总

（A）阿合奇县人民医院201*年廉洁自律纠风督查工作评价

二甲评审需临床科室上报材料（201*年）

一、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录二、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件

三、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、

“三基三严”持续改进记录

四、4.3.3.1（B）手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、

每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表

五、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表

六、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报表七、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表八、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表

九、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、十、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录十一、4.6.4.1（A）手术科室重大手术报告审批表

十二、4.6.4.2（B）手麻科201*年6-12月份医疗工作总结（缺201*年12月、201*年1-6

月）、手麻科半年作总结（缺201*年）、

十三、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表

十四、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺201*年）外、妇十五、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、科室重点疾病统计表、非计划再次

手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2住院超过30天患者管理与评价表、

十六、4.6.8.2（C）手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指

标质控持续改进记录

十七、6.7.1.3（B）临床科室行风政风自查自纠总结

扩展阅读：

医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表

1、检验专用2、病理专用

3、医学影像、超声共用4、输血专用5、高压氧专用6、放疗专用

7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用8、核医学专用9、营养科专用10、药剂医务科督导检查信息反馈表

科室：

检验科日期：

201*年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。

P132存在问题4.16.1.1.1【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实际检查情况：

全院实验室未集中设置。

P1334.16.1.1.2【A】2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。

实际检查情况：

满意度调查表格式不合理。

P1334.16.1.3【C】4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。

实际检查情况：

未开展分子诊断项目。

P1354.16.2.2【B】1.进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。

实际检查情况：

HIV实验室无门禁识别标识。

P1354.16.2.3【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。

实际检查情况：

HIV实验室无生物安全柜。

P1374.16.2.7【B】2.主管部门有监管记录，有改进措施。

实际检查情况：

无医务部门监管记录P1384.16．3.1【B】2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

实际检查情况：

持大型生化仪上岗证员工小于80%。

P1424.16.7.3【B】2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。

实际检查情况：

室内质控原始记录不完整。

P1424.16.7.4【B】参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。

实际检查情况：

细菌检验项目未参加全国质评。

P1434.16.7.6【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。

实际检查情况：

POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。

P1434.16.7.7【B】1.提供自助取化验报告单系统。

实际检查情况：

无自助取检验报告系统。

整改措施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

病理科日期：

201*年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。

P1434.17.1.1【B】独立开展尸体剖验。

实际检查情况：

未开展尸检P1444.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

实际检查情况：

病理科布局不合理。

P1454.17．2.1【A】病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：

1的比例配备。

实际检查情况：

工作人员数目仅6人，少于相关要求，且配备欠合理。

P1454.17.2.2【B】4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

实际检查情况：

科主任为主治医师。

P1504.17．4.5【A】2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。

实际检查情况：

不是区域病理会诊中心。

P1504.17.5．2【B】2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。

实际检查情况：

无下级医院进修者。

P1574.17．6.1【A】质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。

实际检查情况：

未参加国家级室间质量评价。

P1564.17．6．9【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。

实际检查情况：

未开展尸检，无相关规章。

P1574.18．1.1【B】3.有完善的PACS系统。

实际检查情况：

未建PACS系统存在问题1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

医学影像日期：

201*年9月6日检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P1584.18．1.2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

实际检查情况：

科主任为主治医师P1594.18．2.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

实际检查情况：

制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。

P1604.18．3.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

实际检查情况：

覆盖面不达标。

1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

超声日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P1584.18．1.2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

实际检查情况：

科主任为主治医师P1594.18．2.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

实际检查情况：

制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。

P1604.18．3.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

实际检查情况：

覆盖面不达标。

1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

输血科日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P1644.19.1.3【A】用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

实际检查情况：

用血评价未纳入科室及个人绩效考核。

P1654.19.2.2【C】4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。

实际检查情况：

工作室设置不达标。

P1664.19.3.1【C】2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

实际检查情况：

未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

P1674.19.3.3【C】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

实际检查情况：

未见医院有对患者进行输血指征综合评估指标。

P1684.19.3.4【B】2.自体输血率达到25%。

实际检查情况：

自体输血率未达到25%。

P1694.19.4.2【A】3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。

实际检查情况：

未建立区域内医院间的输血信息互联共享。

P1734.19.6.2【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

实际检查情况：

室内质控未达标。

1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

医用氧舱日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P201*.24．1．1【C】2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。

实际检查情况：

不能提供氧舱设置的建筑耐火等级。

P201*.24．1．2【B】主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。

实际检查情况：

无主管部门监管内容。

P201*.24．2.1【A】对存的问题与缺陷有持续改进。

实际检查情况：

无改进。

P2024.24．2．2【B】职能部门进行监管，并有记录。

实际检查情况：

无主管部门监管记录。

P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。

实际检查情况：

无主管部门监管记录。

P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。

实际检查情况：

无主管部门监管记录。

P2044.24.6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。

实际检查情况：

无主管部门监管记录。

P2044.24.6.2【B】2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。

实际检查情况：

无定期考核资料。

P2044.24.6.3【B】有主管部门有监管记录。

实际检查情况：

无主管部门监管记录。

1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

放疗日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P2044.25.1.1[B]主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。

实际检查情况：

主管部门对核准与校验资料未进行分析。

P2054.25.1.3[C]2.开展技术项目包括：

三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。

实际检查情况：

三维适形放疗占总治疗患者例数的未达50%以上。

（30%-40%）P2064.25.2.1[B]主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

实际检查情况：

分析、反馈等简单，内容不详实。

4.25.2.2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。

3.主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。

实际检查情况：

无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。

4.25.3.1【C】1.有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。

实际检查情况：

放射治疗计划讨论无物理师意见。

P2074.25.3.2[B]2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

实际检查情况：

主管部门监督检查、分析、整改不到位P2074.25.4.1[B]2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

实际检查情况：

主管部门监督检查、分析、整改不到位P2084.25.4.2[B]2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

实际检查情况：

主管部门监督检查、分析、整改不到位P2084.25.5.1[B]主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

实际检查情况：

主管部门监督检查、分析、整改不到位P2094.25.5.2[C]1.有患者与工作人员放射防护制度并落实。

实际检查情况：

未见到患者放射防护设备。

P2094.25.6.1[A]有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。

实际检查情况：

未见到放射治疗应急演练记录。

P2104.25.6.2[C]2.放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。

实际检查情况：

个别放射诊疗人员对心肺复苏技能的考核不熟练。

P2104.25.6.3[B]2.主管部门定期检查、指导安全管理。

实际检查情况：

未见到主管部门定期检查资料。

整改措施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

内镜日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P2134.26.4.1[B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

实际检查情况：

无医务部门及院级管理部门的监管记录1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

神经电生理日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P2134.26.4.1[B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

实际检查情况：

无医务部门及院级管理部门的监管记录1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

心电图日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P2134.26.4.1[B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

实际检查情况：

无医务部门及院级管理部门的监管记录1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

核医学日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P2124.26.3.2[C]1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。

实际检查情况：

没有放免检测的质量控制。

P2124.26.3.3[A]职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。

实际检查情况：

无相关监管记录。

P2134.26.4.1[B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

实际检查情况：

无医务部门及院级管理部门的监管记录P2134.26.5.1[B]3.有定期监管检查的结果。

实际检查情况：

无监管记录。

P2144.26.5.2[B]3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。

实际检查情况：

无监管记录。

P2144.26.5.3[B]3.有定期监管检查的结果。

实际检查情况：

无监管记录。

1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。

整改措施科主任或负责人签字：

检查者签字：

医务科督导检查信息反馈表

科室：

营养科日期：

201*年9月6日

检查内容存在问题三甲标准的各项要求。

P1974.23．1.