口腔运动.doc

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背景：

早产儿的发生率呈逐年上升趋势，但是早产儿的大脑发育不成熟，各种神经反射未臻完善，这一特征在经口喂养方面表现尤为突出，容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮-吞咽-呼吸失调、行为状态组织能力下降等，导致经口喂养困难。

经口喂养的困难影响婴儿达到全口腔喂养的能力，延长住院时间，而且有可能导致长期的喂养问题。

国内对于改善经口喂养的困难仅仅涉及非营养性吸吮（Non-nutritivesucking，NNS）的使用，且只是关注其对早产儿生化指标的作用，国外早已开始研究通过医护人员对早产儿的口面部进行刺激进而起到协调吸吮-吞咽-呼吸的作用，同时也有研究开始探讨NNS和口腔刺激（Oralstimulation，OS）联合使用对早产儿经口喂养的影响，但是仍然缺乏联合使用是否优于两者单独使用的论证。

因此本研究旨在引进国外的口腔运动干预方案，通过评价不同的干预方案对早产儿经口喂养的影响，为临床找到最有效的口腔运动干预措施提供参考依据。

　　目的：

引进国外的口腔刺激方案，并评价不同的干预措施对早产儿喂养进程、喂养表现、体重增长以及住院时间的影响。

　　方法：

按照简单随机化分组的方法，将122例早产儿随机分为4组，其中NNS组（28名），OS组（29名），NNS和OS联合使用组（33名），对照组（32名），四组早产儿母亲在年龄、孕产次、定期产检与否、激素使用、既往史、围产期病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），四组早产儿在性别、分娩方式、出生胎龄、出生体重、Apgar评分、机械通气与否等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

NNS组在管饲喂养期间，喂养前、喂养后各给予安慰奶嘴吸吮5min，每天7-8次;OS组是在管饲喂养前15min进行12min的口腔刺激，1次/24h;NNS和OS联合使用组在管饲喂养之前15min进行12min的口腔刺激和3min的NNS，1次/24h;对照组接受新生儿重症监护室（NeonatalIntensiveCareUnit，NICU）喂养护理常规。

记录四组早产儿开始经口喂养和完全经口喂养时的纠正胎龄和体重，记录住院时间，记录从开始经口喂养过渡到完全经口喂养的的时间，并对四组过渡期间的喂养表现进行测定，从而通过喂养进程、喂养表现、体重增长和住院时间等方面进行四组干预方案效果的评定。

　　结果：

①干预组从管饲喂养过渡到完全经口喂养所需要的过渡时间明显小于对照组，差异具有统计学意义（P=.000），三个干预组之间过渡时间差异无统计学意义（P＞0.05）;②四组开始经口喂养的纠正胎龄和出生天数没有差别，但是在达到完全经口喂养时NNS组以及NNS+OS组早产儿出生天数和纠正胎龄均小于对照组，差别具有统计学意义（P＜0.05）。

但是OS组早产儿达到完全经口喂养时的纠正胎龄和出生天数与对照组没有明显差异（P＞0.05）。

三组干预组之间达到完全经口喂养时的出生天数和纠正胎龄无明显差别（P＞0.05）;③在开始经口喂养第10天（D10）时，四组达到完全经口喂养的人数比有明显差异，对照组未达到完全经口喂养的人数明显多于干预组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

两两比较的结果显示，OS组和NNS+OS组在D10天时达到完全经口喂养的人数明显多于对照组，而NNS组与对照组相比人数构成比无明显差异（P＞0.05）;三个干预组之间在D10天时达到完全经口喂养的人数无明显差异（P＞0.05）;④四组达到完全经口喂养的胎龄分布不具有统计学意义（P＞0.05）;⑤与对照组相比，干预组的喂养效率明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），四组在喂养成效和摄入奶量比上没有差别（P＞0.05），但是在开始经口喂养时，NNS+OS组的喂养成效和摄入奶量比明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）;⑥四组的喂养表现随时间推进而逐渐改善（P＜0.05）;⑦四组早产儿恢复至出生体重所需的天数、出院体重和体重增长速度上没有明显差别（P＞0.05），在开始经口喂养时，四组早产儿的体重差异无统计学意义（P＞0.05），但是在达到完全经口喂养时，OS组以及NNS+OS组早产儿体重明显低于对照组（P＜0.05）此时，NNS组早产儿体重与对照组并无明显差异（P＞0.05）。

三组干预组之间在达到完全经口喂养时的体重无明显差异（P＞0.05）;⑧四组早产儿住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　结论：

口腔运动干预能够缩短早产儿从开始经口喂养过渡到完全经口喂养所需要的时间，能够增加喂养效率，同时，NNS和OS联合使用能够有助于喂养成效和摄入奶量比的提高。

口腔运动干预是改善早产儿经口喂养的有效方法。

早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养通常需要经历5～7个阶段，为全肠外营养→部分肠外营养+管饲→管饲→管饲+奶瓶喂养→奶瓶喂养→奶瓶喂养+母乳喂养→母乳喂养，其中最关键的阶段是从管饲转换到完全经口喂养，在此阶段中，准备经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的的两个关键环节。

　　准备经口喂养是指早产儿是否可以开始经口喂养，或从管饲转换到经口喂养，为开始经口奶瓶或母乳喂养的成熟准备情况。

经口喂养是一个复杂的活动，涉及神经、运动等多系统的整合、成熟和协调。

经口喂养机制的复杂性及早产儿生长发育的个体差异性导致了医护人员对准备经口喂养评估的困难。

目前关于早产儿准备经口喂养的评估尚无统一的标准。

　　国外学者开发了多种早产儿准备经口喂养的评估工具，旨在通过一系列客观指标来综合判断早产儿是否可以开始经口喂养，主要有2003年开发的《促进早产儿经口喂养循证指南（Anevidence-basedguidelineforintroducingoralsuckingtopromotefeedingtohealthypreterminfant）》，《早产儿准备奶瓶喂养评估量表（PretermInfantNippleFeedingReadinessScale）》，《早期喂养能力评估量表（EarlyFeedingSkillsassessment，EFS）》，此三种评估方法对早产儿准备经口喂养的评估建立在试喂养的基础上，可能会导致试喂养时误吸等不良后果。

《早产儿准备经口喂养评估量表（PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale）》是专门用于早产儿准备经口喂养评估的量表，该作者已将其应用于早产儿准备经口母乳喂养的评估，有良好的信效度。

PIOFRA量表通过量化的评分判断早产儿能否开始经口喂养，在一定程度上能避免试喂养给早产儿带来的不良影响。

　　我国各个新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit，NICU）的早产儿喂养实践存在较大差异，缺乏统一的准备经口喂养评估标准，且国内由于早产儿母婴病房的开展尚未普及，早产儿准备经口喂养多为经口奶瓶喂养。

目前国内对早产儿口腔运动的评估工具仅有彭文涛引进的《新生儿口腔运动评定量表（NeonatalOralMotorAssessmentScale，NOMAS）》，但是该量表对早产儿准备经口喂养评估的特异性不强。

由于受到评估工具的限制，目前国内医务人员对早产儿准备经口喂养能力的研究甚少，缺乏有效、客观、可量化的评估方法。

　　因此，有必要引进《早产儿准备经口喂养评估量表（PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale）》，将其应用于国内早产儿准备经口奶瓶喂养的评估，为客观、量化判断早产儿的经口喂养能力提供评估工具。

　　早产儿由于各组织器官发育不成熟，容易发生各种并发症，住院时间较长。

多数学者认为通过促进经口喂养能力的干预，可以促进早产儿进食功能的发育，提高早产儿的喂养效率，缩短其住院时间[2]。

非营养性吸吮（Non-nutritivesunction，NNS）及NNS配合口腔按摩可以加快早产儿吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能的协调性，改善早产儿的进食能力。

但目前研究中所用的口腔按摩方法多是临床工作经验的总结，时间长短不一，存在外部混杂因素控制不当的不足，研究结果缺乏可比性，且没有应用评价早产儿口腔运动功能的指标、未考虑口腔按摩可能会对早产儿产生的不良影响、没有对于预持续时间进行研究。

SandraFucile所采用的口腔按摩方法，持续时间为15min，1次/日，连续10日，有较好的临床应用效果。

　　因此，有必要将SandraFucile所采用的口腔按摩方法引进中国，并采用随机对照的方法，控制混杂因素的干扰，评价该方法对早产儿经口喂养能力的影响。

　　研究目的：

　　1.引进并评价早产儿准备经口喂养评估量表的信度和效度。

　　2.评价早产儿准备经口喂养评估量表的临床应用可行性:

（1）探讨早产儿准备经口喂养评估量表评估结果与早产儿喂养表现的相关性。

（2）分析影响早产儿准备经口喂养的影响因素，探讨中文版早产儿准备经口喂养评估量表评估结果是否可以反映早产儿经口奶瓶喂养的准备情况，为临床应用提供依据。

　　3.探讨口腔按摩对早产儿经口喂养能力的影响。

　　研究对象和方法：

　　1.量表的汉化及信效度评价

　　1.1研究对象

　　以便利抽样的方法，选择2011年7月～2012年7月在广州市某三甲医院新生儿科住院的早产儿，根据样本量的计算方法，按照严格的纳入、排除标准，共选择154例早产儿作为研究对象。

　　1.1.1纳入标准

（1）符合《实用新生儿学》[1]诊断标准，纠正胎龄29～36周;

（2）体重在同胎龄儿平均体重的10～90百分位的早产儿;

　　（3）生命体征平稳，体温在36～37.3℃、呼吸＜60次/min、心律为110～150次/min，SpO2为85～93％，血压在70/50mmHg左右[1]，未进行机械通气;

　　（4）未经口进食。

　　1.1.2排除标准

（1）患儿合并严重并发症，如支气管肺发育不良、第三、第四脑室出血、坏死性小肠结肠炎、心血管疾病等;

（2）患儿有口腔畸形，如唇裂、腭裂等。

　　1.2研究方法

　　翻译英文版《早产儿准备经口喂养评估量表（PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale）》，经专家委员会及预试验调适条目，将形成的中文版《早产儿准备经口喂养评估量表》应用于154例早产儿，进行量表的信度和效度评价。

　　1.2.1研究分组

　　根据早产儿的医嘱有无开奶，将其分组:

医嘱未予经口喂养的早产儿为A组（n=47）;医嘱予经口喂养的早产儿为B组（n=107）。

　　A组早产儿仅进行量表评分;B组早产儿在医嘱予开始经口奶瓶喂养当天进行量表评分，并进行5mL奶液喂养，以5mL奶液喂养的结果作为能否经口喂养的判断依据。

　　1.2.2资料收集

　　采用研究者自行设计的早产儿一般资料调查表，包括出生胎龄、出生体重、纠正胎龄及A组早产儿的量表评分，B组早产儿的量表评分和5mL奶液喂养结果。

　　1.2.3量表评估方法

　　将量表的的评分流程、评估方法、评估要点整理好，和原作者沟通交流，通过专家委员会审核，定稿后，组织研究小组人员学习，采用由原作者提供的评分标准进行评估。

在喂奶前15min，患儿安静状态下，测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒，并根据量表的内容逐条进行评估，其中吸吮和咬合反射、非营养性吸吮等条目由测评者戴一次性无菌橡胶手套的小手指进行测评，非营养性吸吮时间控制在1min内。

测评分者间信度时，由2名测评者同时对研究对象进行评估，其中1名测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒，2名测评者同时观察患儿的表现，吸吮和咬合反射、非营养性吸吮各评估2次。

为保证测评结果的相对独立性，两位测评者不能进行口头上的