各临床科室医院感染管理质量考核评分标准.doc
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各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订)
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
制度
建设
1.组织与制度建设:
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数>2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分
2.建立完善的科室院感管理文档:
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量自查、分析,有持续质量改进措施,有记录。
按时完成医院感染手册中的各项内容(包括管理组织及活动情况、年度计划总结等)
5
未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣3分,缺一项扣1分
未完成扣3分
无菌
原则
严格执行无菌原则与操作规程:
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期
2.无菌纱布、棉球(罐)等一经打开在24小时内(棉签打开4小时内)使用,在容器外注明开启时间、消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。
静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间
4.药物现用现配,静脉输注的无菌药液不得超过2小时;无菌溶媒开启24小时内使用,注明开启时间
5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间(小包装1周大包装1月),瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
20
实地查看
一项不合要求扣2分
消毒
隔离
严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:
1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次,每次1小时,记录规范;消毒机过滤网每月清洗并记录。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用手消)5.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次,污染后随时更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换2次,遇污染时及时更换。
湿化用灭菌注射用水每日更换,面罩(鼻导管)清洁。
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
9.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服。
12.拖把、抹布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁。
20
实地查看,查看记录
一项不合要求扣1分
标准
防护
与手
卫生
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征,执行手卫生规范(检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒)
4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒(3/4满后封盖更换,不得重复使用)
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10
实地查看,每项次不合格扣1分
抗菌
药物
使用
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率控制在60%以下(Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下)
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10
查看病例,提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情0.5-1分
感染
病例
管理
1.建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责。
住院病人监控率100%,“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、签名齐全
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科,暴发病例及时报告。
3.医院感染发病率≤8%(依科室酌情)4.医院感染漏报率≤20%,Ⅰ类切口感染率≤0.5%
5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%,限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%,特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80%
6.多重耐药菌感染、特殊感染病人,医生应认真填写,下隔离医嘱,护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志,并具有相应隔离措施。
病人外出检查应通知对方科室采取措施。
10
查现病历5份及医院感染登记本和手册登记表等内容,每项次不合格或执行不到位扣2分
消毒
效果
检测
各项检测达标:
1.空气检测、物体表面检测、医务人员手检测
2.无菌物品灭菌效果监测
3.使用中消毒剂检测
4.紫外线灯管照射强度监测每年2次(半年1次)
5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录
10
每项次不合格扣1分,不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分
医疗
废物
1.分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用(医疗垃圾袋不得作为它用)
2.传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒
6.生活垃圾与医疗废物不得混装
10
查看记录,实地查看
1-5一项不合要求扣1分
6不合要求扣2分
消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准(2014修订)
项目
检查标准
分值
考核细则
扣
分
制度
建设
1.组织与制度建设:
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数>2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
10分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分
2.建立完善的科室院感管理文档:
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。
按时完成医院感染手册中的各项内容(包括管理组织及活动情况、年度计划总结等)
10分
未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣3分,缺一项扣1分
未完成扣3分
可复用器械的清洗消毒及保养、包装
严格执行器械清洗消毒及灭菌技术操作规范:
1、供应室工作人员应掌握卫生部出台的医院消毒供应中心的“三大规范”
2、诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收—分类—清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌—储存—发放流程(每一流程符合规范要求)。
3、重复使用的器械和物品按酶洗---清洗---消毒---干燥---润滑--检查保养—打包灭菌程序进行(上锈器械及时除锈);特殊污染的器械按消毒---清洗---灭菌程序进行,保证器械表面及关节、齿牙光洁,无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质,功能完好,无损毁。
4、无菌物品的包装应符合规范要求,无菌包外应注明包的名称、打包者等内容。
灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。
标识应具有追溯性。
包的体积和重量符合要求(器械包不超过7公斤,敷料包不超过5公斤;脉动预真空不超过30cm×30cm×50cm)。
5、包装符合要求,纺织品包装材料为非漂白织物,包布除四边外无缝线、无缝补。
初次使用前必须高温洗涤,脱脂去浆、去色后再用。
使用中的包布要一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损,无黑包布。
纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm,包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。
严禁湿包的发放
25分
实地查看,提问
一项不合要求扣2分.提问回答不全酌情扣0.5~1分
清洗消毒及灭菌效果监测
严格执行清洗消毒及灭菌效果监测标准:
1、供应室工作人员掌握清洗、消毒及灭菌效果监测的相关内容和要求。
2、专人负责质量监测工作。
3、在检查包装时应对器械、器具进行日常监测(应目测或借助带光源放大镜检查),清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁,无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质,功能完好,无损毁;定期抽查,每月应至少随机抽查3~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。
4、对灭菌质量应进行物理、化学、和生物监测法:
物理监测每锅监测、化学监测每包监测、生物监测(预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每周监测,灭菌植入型器械应每批次监测)监测结果应符合规范要求并有记录。
预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器在每日灭菌运行前进行B—D实验。
5、建立设备检测及使用登记制度。
25分
实地查看,查看记录
一项不合要求扣1.5分
手卫生规范及标准防护
1、工作人员掌握手卫生规范和标准防护的主要内容
2、医护人员掌握隔离技术,合理正确使用各类防护用品
3、医护人员掌握洗手指征,执行手卫生规范
4、掌握特殊污染器械、物品的处理流程及个人防护
5、医护人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项不合格扣1分,
消毒
效果
检测
各项检测达标:
1、空气检测、物体表面检测、医务人员手检测
3、使用中消毒剂检测
4、无菌物品灭菌效果监测
5、紫外线灯管照射强度监测每年2次(包括灯管保洁和消毒机过滤网的清洗)
6、监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录
10分
每项次不合格扣1分
不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分
医疗
废物
1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用
2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范,无漏项、代签字等
5、各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒
6、生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录,实地查看:
1~5一项不合要求扣1.5分
6不合要求扣2分
手术室医院感染管理质量考核标准(2014修订)
序号
考核内容
分值
考核细则
扣分
1
1.组织与制度建设:
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数>2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分
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