各临床科室医院感染管理质量考核评分标准.doc

1、各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订） 项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分制度建设1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年

2、度计划总结等）5 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间

3、（小包装1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分 消毒 隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3.治疗室

4、的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚

5、间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。20实地查看，查看记录一项不合要求扣1分标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10实地查看，每项次不合格扣1分抗菌药物使用1.执

6、行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（类切口预防用药控制在30%以下）2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监控率100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、签名齐全2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告。3.医院感染发病

7、率8%（依科室酌情）4.医院感染漏报率20%，类切口感染率0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率30%，限制使用抗菌药物病原学送检率50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志，并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。10查现病历5份及医院感染登记本和手册登记表等内容，每项次不合格或执行不到位扣2分消毒效果检测各项检测达标：1. 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测2. 无菌物品灭菌效果监测3. 使用中消毒剂检测4. 紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）5.监测不达标的

8、要有持续质量改进措施和重测记录10每项次不合格扣1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾与医疗废物不得混装10查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分制度建设1. 组织与制度建设：1.1科室医院感

9、染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况10分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）10分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分可复用器械的清洗消毒及保养、包装严格执行器械清洗消毒

10、及灭菌技术操作规范：1、供应室工作人员应掌握卫生部出台的医院消毒供应中心的“三大规范”2、诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收分类清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌储存发放流程（每一流程符合规范要求）。3、重复使用的器械和物品按酶洗-清洗-消毒-干燥-润滑-检查保养打包灭菌程序进行（上锈器械及时除锈）；特殊污染的器械按消毒-清洗-灭菌程序进行，保证器械表面及关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损毁。4、无菌物品的包装应符合规范要求，无菌包外应注明包的名称、打包者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。包的体积和重量符合要求（器械包

11、不超过7公斤，敷料包不超过5公斤；脉动预真空不超过30cm30cm50cm）。5、包装符合要求，纺织品包装材料为非漂白织物，包布除四边外无缝线、无缝补。初次使用前必须高温洗涤，脱脂去浆、去色后再用。使用中的包布要一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，无黑包布。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。严禁湿包的发放25分实地查看，提问一项不合要求扣2分.提问回答不全酌情扣0.51分清洗消毒及灭菌效果监测严格执行清洗消毒及灭菌效果监测标准：1、供应室工作人员掌握清洗、消毒及灭菌效果监测的相关内容和要求。2、专人负责质量监测工作。3、在检查包装时应对器械、器具进行日

12、常监测（应目测或借助带光源放大镜检查），清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损毁；定期抽查，每月应至少随机抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。4、对灭菌质量应进行物理、化学、和生物监测法：物理监测每锅监测、化学监测每包监测、生物监测（预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每周监测，灭菌植入型器械应每批次监测）监测结果应符合规范要求并有记录。预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器在每日灭菌运行前进行BD实验。5、建立设备检测及使用登记制度。25分实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分手卫生规范及标准防护1、工作人员掌握手卫生规范和标准防护的主要

13、内容2、医护人员掌握隔离技术，合理正确使用各类防护用品3、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生规范4、掌握特殊污染器械、物品的处理流程及个人防护5、医护人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项不合格扣1分，消毒效果检测各项检测达标：1、空气检测、物体表面检测、医务人员手检测3、使用中消毒剂检测4、无菌物品灭菌效果监测5、紫外线灯管照射强度监测每年2次（包括灯管保洁和消毒机过滤网的清洗）6、监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录10分每项次不合格扣1分不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项、代签字等5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6、生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看：15一项不合要求扣1.5分6不合要求扣2分手术室医院感染管理质量考核标准（2014修订）序号考 核 内 容分值考 核 细则扣分11. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 2