《卫生经济学》教学辅导四.docx
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《卫生经济学》教学辅导四
《卫生经济学》教学辅导（四）
卫生经济学教学辅导（四）
第五章政府在卫生领域中的作用
重点难点
第一节市场与市场机制
一、市场与市场机制
（一）市场的概念
狭义的市场指商品交换关系的总和，是买卖双方相互作用，共同决定物品或服务价格与数量的过程。
市场构成的基本要素，以价格为核心的市场信号（包括需求、供给、产品或服务的价格以及生产要素的价格），以及作为市场主体的消费者和提供者是市场构成的基本要素。
（二）市场机制
市场机制，各市场构成要素相互作用、相互制约，构成了经济运行的内在机理，即所谓的市场机制，它是市场经济活动中各种调节作用的总称。
市场机制的作用；一定的市场供求状况对应于一定的价格水平，供求关系发生变化后价格也会随之发生相应的改变，当价格上升时，供大于求时价格下降。
价格变化导致市场主体行为发生相应的改变，当价格上升时，供给者增加提供，市场中的供给量增加，消费者减少供给量，同时需求量上升。
因此，市场主体调整行为的结果又导致供求关系的改变。
如此循环往复，使供求关系趋于平衡，使价格趋于均衡价格。
在此过程中，社会资源流向经济效益好的产品或服务。
竞争机制的作用：
在供求价格机制的作用过程中，各市场主体围绕一定的价格水平展开竞争，主要包括了两类竞争：
一是在部门内生产同种商品的各生产者的竞争
生产同种商品的生产者之间竞争的方式是不断采用新技术、提高劳动生产率，降低生产成本。
竞争的结果，导致该种商品的生产率提高，社会必要劳动时间缩短，单位商品的成本降低。
如果某个生产者的个别劳动时间和个别生产成本低于生产该商品的社会必要劳动时间和社会平均生产成本，就可获得更高的利润，在竞争中处于有利地位，可以占有更多市场份额。
反之，将亏本以致破产。
在此过程中，社会资源流向生产效益高的生产者，社会资源在该生产部门内的各生产者之间实现更合理的配置和有效使用用。
二是在部门之间生产不同种商品的各生产者的竞争
当某种商品供不应求时，价格上升，价格的变化可以给提供者带来更高的利润，因而除了本部门的生产者会增加供给外，其它利润较低部门的生产者也会向该部门投资以获得较高利润，这就促使生产要素向该部门的流动和转移。
反之，若该部门商品供大于求时，价格下降，导致利润降低，则本部门的生产者就会减少生产，并将生产要素向其它利润高的生产部门转移。
结果使社会资源在各部门之间的配置趋于合理，使用效率不断提高。
竞争机制的作用是给市场主体以压力，使他们不断提高管理水平和生产或提供效率，并迫使经济效益低下的经济主体退出市场，使社会资源配置到经济效益高的经济主体。
竞争机制魂分发挥作用的标志就是优胜劣汰。
风险机制的作用：
在市场经济条件下，每一个经济主体都必须承担风险，他们每时每刻都面临着盈利、亏损和破产的可能。
风险以利益的诱惑、亏损和破产的压力推动生产者努力改善管理：
更新技术，降低成本和提高盈利水平。
（四）市场经济
市场经济：
是一种与计划经济相对的社会经济运行与资源配置方式，它是就整个社会的经济运行与资源配置的基本特征而言的，是与计划经济完全不同的一种社会经济组织与协调形式和资源配置手段。
当社会经济运行与资源配置是由市场机制起基础性调节作用时，则称为市场经济。
二、市场机制发挥作用的基本条件
市场机制正常发挥其对社会资源配置进行基础性调节的作用是有一定条件的，主要包括：
（一）价格信号的灵敏性
只有价格能够随市场供求状况的变化及时地发生相应的变化，市场本身才能实现对社会资源配置的有效调节。
反之，固定不变的价格不能够行使其市场信号的传递功能，供给者和需求者不能够根据价格信号来调整自己的行为。
价格的扭曲将会带来市场主体行为的连续扭曲，并导致资源的不合理配置和社会资源的严重浪费。
（二）完备的市场主体
市场体系是产品市场和要素市场的总称。
当要素市场的供求关系与价格发生变化时，对产品市场的提供者来说意味着成本的改变，而生产或提供成本的改变又会引起产品或服务价络与供求关系的变化。
反之，亦然。
在两类市场相互作用和相互影响的关系中，市场机制的调节功能才能够实现。
若不存在完备的市场体系，某个市场或两个市场的市场信号僵化，则市场主体就不可能按照市场规律进行决策和采取相应行为，市场机制难以发挥其调节社会资源优化配置的有效作用。
（三）经济主体具有充分的经营决策权
经济主体具有充分的经营决策权是指他们能够自主决定生产什么，如何生产，并为决策的结果承担责任。
只有市场主体真正能够自主经营、自负盈亏，并在此基础上形成自我发展、自我约束，才能对各种市场信号的变化作出正确而灵敏的反应，市场机制才能够起到其调节资源蓖置的作用。
（四）公平竞争的市场秩序
要使竞争机制的功能真正得以发挥，就必须保证各相互竞争的市场主体进行公平的竞争。
否则，竞争的结果不是择优汰劣，使资源得到优化配置，而是变为择劣汰优，导致资源配置的不合理。
产生不公平竞争的主要原因有二：
未形成规范化的市场秩序，市场主体之间存在着不平等的竞争地位。
（五）供求双方处于基本平衡和平等地位
当市场供求关系处于基本平衡状态，供需双方掌握的信息相差不大时，市场机制对资源的正常调节作用才能发挥出来。
如果供给量明显大于需求量，则需方在竞争中处于有利地位，拥有更多的选择，导致供方之间形成激烈竞争，市场机制虽然可以发挥其调节资源配置的作用，但也以资源的巨大浪费为代价。
如果供给量明显小于需求量，则供方在竞争中处于有利地位，可导致供方之间的竞争弱化，产品或服务的价格较高但质量有可能下降。
此时市场机制不再能够发挥其优化配置资源的作用。
当供需双方所拥有的信息存在严重差异时，一方拥有的信息明显多于另一方，则拥有信息多的一方占有主权地位，在交易中就会占有有利地位，具有较大获益优势。
如果对他们没有一定的约束，在市场机制的作用下，易导致拥有少量信息的一方利益受损。
第二节市场失灵与政府作用
一、市场失灵
市场失灵：
市场机制发挥其优化配置资源的作用是有条件的，在不能满足这些条件的情况下，市场机制不仅不能够使资源达到有效配置，还会产生负作用，导致资源配置状况的恶化，称为市场失灵。
市场失灵的主要原因有：
（一）市场机制对某些领域的调节作用很微弱
主要表现为以下几方面：
1．信息不对称
供求双方所拥有的信息不对称时，虽然供求双方也都接受了某一价格，但由于二者的地位不平等，在一定价格下成交，往往对信息量大的一方有利，对信息量小的另一方不利。
在这种情况下的均衡结果，导致社会资源的配置是无效率或低效率的，不能够达到资源配置的最优化。
2．效益外在性
1）正外部性
具有正外部性产品或服务的经济学特点为：
直接消费者（提供者）对消费（提供）效益的估计与消费（提供）的实际效益是不相同的，消费（提供）的总效益大于消费者（提供者）个别消费（提供）效益之和。
由于消费者（提供者）在消费（提供）该产品时仅考虑到自己的利益，不会去考虑总效益或社会效益，如果一些因素影响到消费或提供，结果往往是对该产品或服务的需求量小于社会最佳需求量，从而使社会对该产品或服务的需求不足，供给也不足，一部分资源没有配置到效益好的地方。
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2）负外部性．
具有负外部性产品或服务的经济学特点为：
个别消费者或生产者没有考虑由于他们的经济行为给别人或社会带来的负效应（外在成本），而由其他人承担了额外的成本，因此，该类消费者（生产者）消费（提供）的产品或服务总和高于社会最佳需求量（提供量）。
该消费者或生产者没有因为成本的增加而减少消费或生产，社会资源仍以原有的数量配置到这些消费晶或产品上，导致资源配置和使用的低效率。
3．公共产品
公共产品具有非抗争性和非排他性，这种产品一经提供，无论出钱还是不出钱者均可获益。
所以，人们都会试图不出钱而受益，因而个人对这类产品的需求很少，相应的提供者提供这类产品也不会获得理想的利润。
在市场机制的作用下，公共产品市场将会处于极度萎缩状态，甚至根本不存在，导致公共产品的提供数量远远低于社会所需要的数量，资源没有配置到社会需要的地方。
（二）垄断
垄断组织的行为已不再是依据市场信号调整自己的行为从而获取经济利益，而是反过来操纵市场信号，并借此牟利。
一些行业具有天然的垄断性，提供者利用这种垄断性来影响市场价格和提供数量，提供对自己有利的产品或服务，但这样做常常会损害消费者的利益。
垄断会导致市场信号以至整个市场机制调节发生严重扭曲，使市场机制难以发挥其优化配置资源的作用。
（三）市场机制的调节与社会经济利益不一致
市场机制的调节是建立在各微观经济主体对自身经济利益追求的基础上，但是由于各微观经济主体不可能洞察国民经济的全局，并根据全局的利益来决定自己的经济行为，而且他们自身的经济利益并不一定就符合社会整体的经济利益，甚至可能与宏观上的资源配置需要相悖。
因此，市场机制对微观经济主体作用的结果可能会损害国民经济的全局利益或社会的整体利益。
（四）市场调节的滞后性
市场调节是一种事后调节，从价格形成、信号反馈到调整产品的生产需要一定的时间，尤其是对于供给价格弹性较低的产品或服务，需要的时间就会更长，再加上企业或个人往往不可能掌握所有的相关信息，因而微观决策常带有一定的被动性和盲目性。
仅仅依靠市场机制的调节不能够保持国民经济的总供求关系的平衡，即使最终可以达到，也需要很长的时间。
（五）市场调节的消极性
市场对于社会资源供求平衡的调节是作为一个总的过程逐渐完成的，是以过程中无数次的不平衡或经济运行的紊乱为代价的，往往造成社会资源的损失和浪费，有时甚至是巨大的，是社会难以承受的损耗。
（六）市场机制的作用导致收入上的差别
由于人们的素质、所拥有的资源存在差异，因而收入水平会有所差别。
市场的自发调节反而往往容易引起收入差距的扩大，从而影响到人们在支付能力上的差别。
因此，市场机制在提高效率方面可以发挥其有效作用，但往往难以实现社会的公平目标。
二、政府干预的范围
市场机制不是万能的，它发挥优化配置资源的作用是有条件的，如果不满足这些条件，就会出现市场失灵。
此时，就需要政府的作用。
（一）经济人理论
“经济人”假设：
在经济社会里，人采取行为的基本动机往往是出于自身经济上的考虑，通常不以他人利益或社会利益作为其行动的动机。
经济人行动的动机与他人利益和社会利益的关系有三种可能：
1．在增进自我利益的同时实现他人和社会的利益；
2．在不损害他人和社会利益的前提下实现自我利益；
3．损人利己。
经济人行为究竟给他人和社会带来什么影响，取决于社会的经济体制、制度框架以及包括法规在内的具体竞争规则。
不同的制度框架和竞争规则，就会产生不同的行为模式，因而在不同规则下经济人的自利行为会产生的不同结果。
因此，问题的本身不在于个人是否追求自身利益，而在于社会制度和规则促使或限制其追求。
亚当．斯密认为，自利和利他是同一过程的两方面效应，人们在追求自身利益的同时也增进了他人和社会的利益，而不应该将两者对立起来。
因此，关键是建立一个什么样的制度框架和具体的竞争规则来规范人们的行为，使每个人在不损害他人和社会利益的前提下实现自身的利益，并使社会整体利益在个人利益得到满足中得以实现。
（二）政府的任务和干预范围
政府的任务：
通过制度使人们在追求自身利益的过程中不损害他人和社会利益，最终目的是既使个人利益得到满足，又使社会利益得以实现。
市场缺陷主要有三类：
一是市场本身的固有缺陷；二是市场发育不完善出现的功能障碍；三是政府干预过多或不适当干预造成的市场功能障碍。
在市场经济体制下，政府的作用就是针对这三类市场缺陷采取行为。
对于市场本身固有的缺陷，政府应该采取各种手段弥补市场失灵。
对于发育不完善的市场，政府应采取相应措施去促进市场的发育，即建立起使市场机制能够发挥其优化资源配置作用的市场环境，而不应采取措施代替市场直接进行资源的配置。
市场发育不良带来的问题只能靠市场本身的完善来消除，政府只能通过促使市场尽快完善来解决问题，直接干预将会影响市场的完善，妨碍了市场机制的正常作用，往往适得其反。
对于政府干预过多或不适当干预造成的市场功能障碍是指政府在本应该由市场机制发挥作用进行资源配置的地方插手资源的配置过程，结果带来了政策性市场扭曲，反而妨碍了市场机制功能的正常发挥。
这类市场缺陷不是市场本身的问题，而是政府行为的问题。
纠正这类市场缺陷的方法就是政府退出市场机制能够发挥其优化资源配置的领域。
第一节市场经济中的政府职能及在卫生领域中的作用
一、市场经济中的政府职能
在市场经济体制下，政府在参与经济活动中主要履行以下两大职能：
（一）基本职能
政府的基本职能：
指政府凭借其政治权力维护社会秩序、保证国家机器正常运转的政权职能具体内容及与经济活动的关系为：
1．保证国家机器的正常运转
2．建立和健全法律体系
3．建立和完善政策体系
（二）经济职能
政府的经济职能：
指政府作为国有资产的所有者和经济活动的宏观管理者，在公益事业（如公共产品与公共服务）和维护社会经济稳定等方面所应履行的职能。
政府的经济职能主要通过以下职能来实现：
1．资源配置职能
2．收入再分配职能
3．宏观经济调控职能
4．经济监管职能
二、市场经济中的政府财政职能
政府的经济职能主要是通过政府的财政职能来实现的。
政府的财政职能主要包括：
（一）资源配置职能
政府通过财政收支对社会经济资源的配置和使用产生影响。
一是通过对公共产品的直接投资或购买，来实现公共产品的提供，以满足国民对公共产品的需要，或通过对于对国民经济发展具有“瓶颈”效应的行业或企业投资，以达到控制目的，并通过这种形式来调节社会资源的配置。
二是利用财政政策来影响生产、提供和消费，进而达到调节资源配置的作用。
政府通过税收政策对生产什么、如何生产和生产组织形式等产生影响。
政府通过对供方或需方的补贴政策来影响双方的经济行为，进而达到调节供给量和消费量和资源配置的目的。
（二）收人分配职能
政府主要采取转移支付的形式，将一部分人的收入转移给另一部分人。
在此过程中，政府只起到了中介作用，与前面提到的直接投资或购买公共产品有所不同，前者是在社会不同个人之间进行资源的再分配，而后者直接占用了社会资源。
。
综上所述，政府的财政职能是通过税收以及以税收为基础的直接购买资源和转移支付的形式来实现的。
三、政府干预失灵
政府干预失灵：
政府干预不仅不能弥补市场失灵，反而会导致资源配置的恶化以及资源利用效率的降低，称之为政府干预失灵。
政府干预失灵主要表现在以下几个方面：
（一）政府行为的低效率
政府行为的低效率包括决策低效率和工作低效率。
它是由多种原因引起的。
1．作为干预主体的政府工作人员受信息不完备的制约，常常很难作出最优决策，而且要很长的时间才能作出决策。
决策成本较高。
2．政府工作人员的经济人行为是政府干预失灵的重要原因之一。
此外，权力的滥用也会导致成本的提高。
3．政府干预的对象（企业和消费者）常常出于自身的利益，利用自己所掌握的信息和知识，对政府的决策采取相应“对抗”行为或“打擦边球”，使政策达不到预期的效果，或导致政策失灵。
4．政府干预成本较高，包括政府干预的直接成本和隐性干预成本。
（二）寻租行为
寻租活动：
一些个人或企业为了达到其经济目的，往往给能够使其经济目的以低成本而获得更大收益的拥有权力个人一定的“好处”。
通过寻租活动，生产者就可以获得比开展经营性活动更多的利益。
寻租行为的后果：
寻租活动导致提供者不是通过降低成本、提高生产效率来获得更多的利润，而是通过这种非经营性活动达到目的。
它破坏了市场机制对生产者的激励作用，也影响了政府干预目标的实现，不仅对资源配置起到了恶化作用，而且还直接消耗了社会资源用于偏离社会目标的地方。
四、卫生领域中的政府作用
（一）卫生领域中的政府作用
在卫生领域中存在着很多市场失灵现象，需要政府的干预。
（一）政府干预手段
政府在卫生领域的主要作用包括：
1）政府对公共卫生服务、预防保健服务和基本医疗服务的投入；
2）规范医疗服务市场，包括制定各种准人制度以控制进入市场医疗资源的数量和质量，制定药品管理法、食品法等保护消费者利益；
3）直接投资和管理医院，以实现政府的社会目标；
4）通过财政政策进行转移支付，包括对需方的直接补贴和间接补贴以及对供方的直接补贴和间接补贴；
5）医疗服务的价格管制。
2．政府作用的对象
如果我们按照经济学的特点对卫生服务进行分类，可分为具有公共产品性质的服务（如部分公共卫生服务）、具有准公共产品性质或正外部性的服务（如一些预防保健服务）、必需的卫生服务和特需卫生服务四类，从具有公共产品性质的服务到特需卫生服务，政府作用的力度由强变弱，而市场作用的力度则由弱变强。
（二）政府在卫生领域中的作用分析及存在的问题
1．政府的财政职责
随着经济体制的变革，政府财政职责向市场经济体制下的双元财政结构（公共财政与国有财政）转变。
其中公共财政是指作为政权组织和社会经济管理者的政府以政权组织对税行分配，以满足公共需要，弥补市场失灵，保证各类通过市场机制难以达到有效配置资源的社会公共需要的财力。
公共财政的主要职责为：
①仅保证公共需要，而不应参与市场机制能够解决资源有效配置问题领域的活动；②通过税收、财政补贴和社会保障等政策性收支，调节社会分配的不公。
在卫生领域中政府的财政作用：
政府出资补偿卫生机构提供公共卫生服务的成本，或通过市场机制与政府补贴相结合的方式补偿部分具有准公共产品性质的卫生服务成本。
应扩大城市医疗保险覆盖人口，使财政通过社会医疗保险调节卫生服务分配不公平的职能得以体现。
目前存在的问题：
相当比例的财政补贴仍然用于医疗机构的人员经费和扩大医疗机构的规模，导致真正需要资金的防保领域却资金不足；城市．医疗保险覆盖人口比例仅达50％。
政府的公共财政职能在卫生领域并没有很好的发挥其弥补市场失灵和减少卫生服务分配不公平的作用，反而因卫生投入方向的不合理以及实施影响到市场机制在卫生领域更好发挥作用的补贴政策、价格政策等，使卫生资源利用的总体经济效益及社会效益均不高，不公平问题加重。
2．财政体制
政府卫生投入不足，以及现行“划分收支，分级管理”的财政体制，使得财政收人不高或根本就人不敷出的城市基层政府、农村县或乡政府，尤其是贫困地区，没有更多的资金分配到卫生部门，无力发展卫生事业，而这些地区对卫生资金和卫生服务的需要却相对较高。
从而导致卫生资源配置的层级机构不合理，也带来卫生服务分配不公平的进一步加重。
3．政府主要支持供方的投资体制
对于我国大多数人口而言，政府的卫生资金主要投向医疗服务提供方，尤其是在经济欠发达的广大农村地区。
。
这种政府主要支持供方的投资体制，虽然在一定程度上补偿了医疗机构提供医疗服务的成本，医疗机构可以以较低的价格向居民提供其所需要的卫生服务，在一定程度上确实提高了经济欠发达地区居民或低收入居民对卫生服务的可及性。
但是，也带来了在卫生服务分配上新的不公平。
在这种体制下，虽然在一定程度上改善了农村地区卫生服务的提供能力，但在贫困农村由于农民利用不起卫生服务，或利用水平很低，因而即使有了机构、设备和医生，但因利用不足而出现供大于求的现象，同时每年还需要为此支付一笔数量不菲的经常性费用，导致卫生资源的浪费与不足并存。
4．补贴政策
根据补贴对象可以分为对需方的直接补贴和间接补贴以及对供方的直接补贴和间接补贴；根据补贴方式可以分为对需方的平均补贴和针对特殊人群的补贴及对供方的按机构、床、人补贴和按服务、功能补贴以及定项、定额补贴。
不同的补贴方式，对供需双方的激励机制不同，并影响到他们的行为，进而对卫生服务分配的公平性和卫生资源配置及利用效率产生影响。
第六章卫生筹资和卫生总费用
重点难点
第一节卫生筹资概述
（一）卫生资金的概念
卫生资金是指卫生资源中表现为货币形态的内容。
（二）卫生筹资的概念
1．狭义概念
狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，包括卫生资金的来源渠道，各渠道具体内容、数量、比例等。
2．广义概念
广义的卫生筹资不仅包括卫生资金的筹集，还包括卫生资金的分配和使用，即不仅要研究卫生资金从何而来，资金来源渠道和各渠道的数量，还要研究资金的去向和数量，即分配流向，以及资金的使用效率、公平性等问题。
二、卫生筹资渠道和使用
（一）政府卫生筹资
在我国，政府卫生筹资是指各级政府用于卫生保健事业的财政预算拨款，根据其经济用途划分为公共卫生服务经费和公费医疗经费（或社会医疗保险经费），前者主要指政府投入到卫生服务提供方的资金，后者指政府投人到卫生服务需方的资金。
（二）社会卫生筹资
在我国，社会卫生筹资是指来自于政府预算外社会各界投入到卫生事业的资金，体现了社会各界对卫生事业的投人和重视程度。
（三）个人卫生筹资
个人卫生筹资是指居民利用自己可支配收入支付各项医疗卫生费用和各项医疗保险费用。
包括城市居民个人卫生支出和农村居民个人卫生支出。
第二节卫生总费用及其影响因素
一、卫生总费用基本概念
（一）卫生费用
国际上广泛接受的卫生费用的定义为：
卫生费用是指凡是其主要目的是促进健康活动所花费的资金。
具体包括健康促进与预防、诊断、护理、治疗、残疾、受伤的康复及医学教育和科研等，还包括军队、企业所属机构的费用。
总之，国家卫生总费用是一个国家卫生费用的总和，是衡量一个国家卫生部门经济状况的重要指标。
‘
卫生费用的主要分析评价指标包括卫生总费用、卫生总费用占国内生产总值（GⅢ）百分比、人均卫生总费用等。
（二）卫生总费用
卫生筹资水平用卫生总费用来反映。
卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内全社会用于卫生事业的货币总和，卫生总费用的核算期通常为一年。
卫生总费用可以从不同的层次和角度进行分析和评价。
中国卫生总费用课题组提出，中国的卫生总费用可通过来源法、分配法、使用法等三个相应的核算体系和测算方法，形成三个数据来源：
卫生筹资总额、卫生资金分配总额、卫生资金使用总额。
理论上讲，这三个数据应该相等，但实际上，三个数据存在着略微差距。
1．卫生筹资总额
卫生筹资总额是指一个国家或地区在一定时期内，从全社会筹集到的卫生资金总额。
这是从卫生费用筹集来源的角度测算卫生总费用，反映不同筹资渠道对卫生总费用的贡献程度。
根据政府、社会、居民个人等不同的出资者可将卫生总费用分为政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出。
2．卫生资金分配总额
卫生资金分配总额是指一个国家或地区在一定时期内，分配到各级各类卫生机构或不同卫生服务项目中的货币总额。
这是从卫生费用分配流向的角度测算和分析卫生总费用，反映卫生资金的使用方向，为分析和评价卫生资源配置的公平性和效率提供信息，供有关决策部门参考。
3．卫生资金使用总额
卫生资金使用总额指一个国家或地区在一定时间内，各级各类
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