冠状动脉疾病室壁瘤的超声诊断全文.docx

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冠状动脉疾病室壁瘤的超声诊断全文

冠状动脉疾病:

室壁瘤的超声诊断（全文）

病理改变

  心肌梗死后，局部室壁坏死、纤维化，室壁变薄，运动消失或呈矛盾运动，收缩期向外膨出，形成室壁瘤，因瘤内血流缓慢，易并发血栓形成。

室壁瘤形成后，常出现左心室收缩和舒张功能的减低，即左心衰。

@超声表现

直接征象：

  心肌梗死后局部心室壁变薄，回声可减低（急性）或增强（陈旧性），收缩期呈运动静止或矛盾运动，向外膨出，室壁瘤和正常心肌之间可见明显界限，瘤腔内可以合并血栓。

间接征象：

  左心大；左心功能减低；二尖瓣反流。

多普勒超声：

  无特异性，常因心腔增大、乳头肌或腱索缺血而引起二尖瓣脱垂、反流。

  室壁瘤是心肌梗死最常见的并发症，系梗死心肌扩张变薄，心肌坏死、纤维化，少数钙化，心腔内压力使其逐渐向外膨出所致，常累及心肌各层，绝大多数累及心尖。

由于室壁瘤内血流缓慢，容易并发血栓形成。

  超声心动图是观察心肌梗死后室壁瘤的首选检查方法，可准确测量心腔内径、室壁厚度，观察室壁瘤的位置、大小、瘤腔内有无血栓，室壁运动功能测定，鉴别真、假性室壁瘤。

根据病理解剖特点，室壁瘤可分为真性室壁瘤、假性室壁瘤和功能性室壁瘤三类。

  1.真性室壁瘤

  心肌组织消失，瘢痕形成，病变局部扩张，在收缩期扭曲形态的室壁瘤瘤壁无向心性收缩运动或呈相反方向的离心运动，即矛盾运动，与正常心肌交界处有一宽大的“瘤口”，其直径大于室壁瘤的最大径。

  由于真性室壁瘤仅仅是室壁向外膨出，并未发生室壁的断裂，因此室壁瘤处心内膜与正常心肌心内膜呈延续状（图4）。

（心尖部室壁瘤超声心动图（表现由于局部血流速度缓慢，室壁瘤内见附壁血栓形成））

假性室壁瘤

  系左心室游离壁破裂，局部心包和血栓等物质包裹血液形成的一个与左心室腔相通的囊腔，二维超声心动图可以显示心包腔内血肿。

其与真性室壁瘤的本质区别是心脏是否破裂。

  超声及时诊断假性室壁瘤极为重要，因为这类室壁瘤可能突然破裂导致病人死亡。

  真性室壁瘤（左）与假性室壁瘤（右）对比，后者本质系心脏破裂

  3.功能性室壁瘤：

在形态上与真性室壁瘤不同，与邻近正常心肌区域不形成“瘤口”结构，仅发生于心室收缩期。

从血流动力学分析，功能性室壁瘤和真性室壁瘤一样，均可引起心排出量降低，但二者病理改变不同。

  真性室壁瘤是透壁心肌梗死后心肌组织完全被纤维结缔组织替代，而功能性室壁瘤由纤维组织或瘢痕构成，局部可有心肌纤维，血运重建后局部功能有可能改善。

鉴别诊断

  需与假性室壁瘤相鉴别：

  心肌梗死后，局部室壁破裂，心脏内的血液流入心包腔，而形成的心包血肿，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜、凝血块或纤维组织组成。

假性室壁瘤的瘤颈较小，小于瘤腔，瘤内可以形成血栓，瘤颈处可见往返血流。

假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是假性室壁瘤有心脏游离壁的破裂，真性室壁瘤室壁变薄而无破裂。

真假室壁瘤的鉴别诊断

（心尖四腔心切面显示前壁心肌梗死患者收缩期心尖部向外膨出，呈矛盾运动，形成室壁瘤，瘤颈较宽，室壁瘤与正常心肌之间有明显界限）

（另一例前间壁心肌梗死患者，心尖四腔心切面显示收缩期心尖部向外膨出，呈矛盾运动，形成室壁瘤，瘤颈较宽，室壁瘤与正常心肌之间有明显界限）

（前壁心梗室壁瘤）

（前壁心梗室壁瘤）

（短轴切面显示下壁心肌梗死患者，室壁变薄、可见矛盾运动，形成室壁瘤，下壁心肌梗死患者发生室壁瘤的几率较低）

（心尖四腔心切面显示陈旧性前壁心肌梗死患者心尖部室壁瘤并附壁血栓（箭头处））

（短轴切面可以单独显示左室心尖部室壁瘤，表现为室壁变薄、无运动，此患者室壁瘤内合并高回声的附壁血栓）

（心尖部室壁瘤并血栓，室壁瘤和正常室壁之间（白色箭头）有明显界限，血栓和室壁之间（绿色箭头）也可见明显界限。

此类情况易把心尖部血栓误认为心室壁而漏诊，需仔细辨别）

（另一例心尖部室壁瘤并血栓，室壁瘤和正常室壁之间有明显界限，血栓和室壁之间也可见明显界限）

真性室壁瘤

  根据手术明确病例提出的诊断标准：

  1心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；

  2瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁；

  3瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常区与正常区有明确转折点；

  4瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径

超声特点：

  左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄，无正常心肌组织回声

  室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交点有跷跷板样运动

（心尖部室壁瘤）

（下后壁室壁瘤）

（室壁瘤形成）

假性室壁瘤

  多见于急性心梗的5－10天

  多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致

  心内膜和肌层破裂，心外膜连续

  心室内血液进入破口，被粘连的心包和血栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿，出现瘤样扩张

超声表现：

  1心腔外有较大无回声区

  2与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）

  3心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处

4CDFI：

  初期：

高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮

  后期：

形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡

（发生于梗死节段上，回声中断，心室腔通过瘤口与瘤体相通。

瘤壁回声增强，形态可不规则。

瘤体通常较大。

常见于左室侧壁、下后壁。

）