肺癌根治手术笔记之欧阳治创编.docx

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肺癌根治手术笔记之欧阳治创编

一例胸腔镜右下肺叶切除术护理配合

时间2021.03.10

创作：

欧阳治

安庆市第二人民医院李阳

患者，高某，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴关节肿痛两月余”入院，行CT检查示：

右下肺叶病灶伴空洞形成，考虑肺癌伴空洞。

纤支镜检查示右下肺占位，癌？

术前完善相关检查。

拟行胸腔镜下右下肺叶切除术

肺癌是发病率和死亡率增长最快。

对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。

肺癌的确切致病因素尚不清楚，流行病学调查，认为与职业因素（长期接触铀，镭放射性物质，致癌性物质坤，铬，镍，沥青煤焦油石油等），人体内在因素（如遗传，免疫机能降低，内分泌功能紊乱等），肺部的慢性疾病（肺结核，矽肺），大气污染，吸烟等

应用解剖：

1.位置：

肺位于胸腔内，在膈上方，纵膈两侧，左右各一，因心位置偏左故左肺狭长，右肺略宽短。

肺与胸腔的壁层胸膜之间有个潜在的腔隙，称为胸膜层壁层胸膜分为肋胸膜，膈胸膜和纵胸膜三部分。

2.颜色

肺表面有覆有脏胸膜，光滑。

幼儿时肺为淡红色，随年龄增长，吸入空气的尘埃在肺内沉积增多，颜色逐渐变为暗红或深灰，吸烟者肺呈黑色。

3.形态

肺呈圆锥形，具有1尖，1底，3面，3缘。

1尖：

肺尖钝圆伸向颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2.~3cm.

1底：

肺底又称膈面，与膈穹窿一致。

3面：

肋面圆突而广阔，贴近肋和肋间肌。

纵膈面中央有椭圆形凹陷，称肺门，有支气管，肺动脉，肺静脉，支气管动脉，支气管静脉，淋巴管和神经等出入。

这些结构被结蒂组织包裹，构成肺根。

3缘：

前缘，锐薄，左肺前缘有心切迹，切迹下方为左肺小舌。

后缘，钝圆，靠脊柱。

下缘，较锐，伸入膈和胸壁之间的肋膈隐窝内。

4.肺门与肺根

肺门位于肺纵膈面中部的凹陷处，为支气管，肺动，静脉，支气管动，静脉，神经及淋巴管进出肺的门户。

这些结构借结缔组织相连并被胸膜包饶形成肺根。

4.肺分叶

左肺被自后上斜向前下的斜裂分为上叶和下叶。

右肺除有斜裂外，还有起自斜裂中部，水平向前绕至纵膈的水平裂，将右肺分为上，中，下。

5.肺内支气管与肺段

在肺门处，左右主支气管分为2级支气管，进入肺叶，称肺叶支气管。

左肺有上下叶支气管，右肺有上，中，下叶支气管。

肺叶支气管再分为3级支气管，称肺段支气管。

每一肺段支气管及其所属的肺组织，称为支气管肺段。

根据肺段支气管分布，右肺分为10个肺段，左肺可分为8或者10个肺段。

6.肺的血管

肺具有两套血管系统，一是组成小循环的肺动脉和肺静脉，可气体交换，是肺的功能性血管。

一组是组成大循环的支气管动，静脉，供给氧气和营养物质，是肺内营养血管

7.肺淋巴结

肺淋巴管分深浅两组。

肺淋巴结分肺内淋巴结和支气管淋巴结，后者又分肺门淋巴结和叶间淋巴结。

纵膈淋巴结群分为：

前纵膈，气管支气管，气管旁淋巴结群。

胸腔镜手术的适应症：

1.诊断性手术胸膜，肺部，纵膈，心包疾病以及胸外伤的诊断

2.治疗性手术

胸膜疾病脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤止血，气胸，良恶性胸积液等。

肺部疾病肺良性肿块切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容。

食道疾病食管平滑肌瘤，食管憩室，喷门失驰缓症，食管癌。

纵膈疾病小于5cm的纵膈肿瘤，巨大纵膈囊肿。

其他手汗症，乳糜胸，心肺外伤，肋骨骨折外固定。

禁忌症：

1.严重心肺功能损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨大无法切除等。

2.中心性肺癌和纵膈淋巴结转移及外侵。

3.胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合,巨大或侵及胸壁的胸部肿瘤，慢性脓胸等。

4.2期b到3期b非小细胞肺癌癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干

5.不能耐受单肺通气

6.体积较大的肿瘤（直径）6cm）

手术方式：

电视胸腔镜下右下肺叶切除术（VATS下右下肺叶切除术）

麻醉方式：

气管内全身麻醉。

采用双腔气管套管，术中可单肺通气，便于操作。

手术体位：

健侧90侧卧位，根据医生习惯，患侧上肢悬吊或双手置于搁手板上。

术中根据需要调节床的位置，取头高脚底位，并适当向主刀医生倾斜，以利于暴露和操作。

物品准备：

1设备：

腹腔镜器械，胸腔镜器械，胸腔镜补充器械，电视摄像系统，冷光源系统，co2气腹系统，多功能高频电刀，超声刀，吸引器。

2.常用物品：

剖腹器械，衣服包，大辅料包。

3.一次性物品：

电刀笔，吸引器，小纱布，腔镜套，小切口贴2个，1#,4#，7#丝线，9*24角针，10*20圆针，淋巴结标本盒，内镜切割器，强生可吸收线，胸引瓶，32#胸引管,切口保护套。

4.特殊器械：

hemolock夹，腔镜缝合器及一次性钉仓2.5#，3.5#，4.8#各备四个，强生可吸收线4-0（vcp771D）,3-0（8522H），超声刀手柄，超声刀头。

体位用物：

4~6个软枕，硅胶垫，硅胶头圈，托手架，约束带，麻醉头架，眼贴膜等。

简要手术步骤：

1.麻醉成功后行侧卧位，，防止受压。

2.常规消毒铺巾，链接电刀，超声刀，电视监视系统和胸腔镜系统。

3.选择切口：

主操作孔位于腋前线等4-5肋间，观察口位于腋前线第7或第8肋间，辅助操作孔一般位于腋后线第8-9肋间。

4.胸腔探查，分离粘连组织，找出病变部位，卵圆钳夹住病变部位，根据需要选择合适型号切割器。

5.楔形切除病变组织，送快速冰冻，如冰冻提示为恶性肿瘤，行肺叶切除+纵膈淋巴清扫术

6.切除肺叶，清扫淋巴结，松懈下肺韧带，分别处理肺静脉，支气管和肺动脉，最后处理叶间裂，取出标本，手术进行同时，发现相应区域的淋巴结，均予以清扫，通常清扫5,6,7,8,9,10组淋巴结。

7.温盐水膨肺，确定无漏气后，放置胸引流管，关闭切口。

洗手护士配合：

1.洗手护士认真准备齐全手术用物，同时也准备好开放用物。

2.术前30分钟洗手上台，整理用物，仔细查看腔镜器械的连接和完整性。

熟悉掌握切割缝合器械安装。

3.清点所有器械，尤其是术中使用的小纱布，要做到心中有数。

4.术中严格执行无菌技术及物瘤技术操作。

5.台上器械要及时收回并擦拭干净，同时妥善保管好特殊器械的细小零件，严防遗漏在胸腔内。

6.如遇到手术困难需要中转开胸，要能控制场面，及时撤回台上腔镜器械，改进胸器械，清点正确，在上台使用。

7.严格标本管理，特别是术中淋巴结的管理，应妥善放置在标本合内，淋巴结分组明确，避免混淆放置，丢失。

巡回护士配合：

1.严格查对患者，手术标记，手术通知单及病历，确保手术部位的准确无误。

2.协助患者脱去上衣，健侧上肢建立静脉通道（避开贵要静脉和肘正中静脉）术前30分钟使用抗生素。

3.麻醉后保留导尿，尿管要从病人双腿之间通过，避免受压。

4.摆放手术体位时，注意患者受压部位的皮肤（耳廓，肩峰，髂前上棘膝部，脚踝部，）使用硅胶垫和软垫，必要时贴康惠尔泡沫贴。

要防止臂丛神经损伤，下侧上肢肘部垫软垫远端抬高，术侧上肢呈抱球状置于托手架上，远端关节低于近端关节。

上臂不可外展超过90。

双下肢约45自然弯曲，前后放置，两腿之间放软枕。

5.清点用物，连接腔镜摄像系统，光源，气腹，电刀，超声刀，吸引器等。

6.术中密切观察生体征，加强巡视，注意受压部位皮肤，管路，负极板等，每小时巡视一次，并记录。

及时添加术中需要用物（切割器和钉仓）。

7.术中注意保暖，使用医用升温毯，温水冲洗，非手术部位遮盖。

8.关闭胸腔前后及时清点用物。

9.术毕搬运病人时，采用逐步放平，减少改变体位后的血压波动，安全转运。

配合要点

1.术中注意无瘤技术：

将器械台划分为相对的“瘤区”和“非瘤区”，所有接触过肿瘤的器械均放置在“瘤区”，严禁再用与正常组织。

手术切口保护，使用切口保护器。

2.体位管理：

注意保护骨突部皮肤，根据手术时间使用软垫及防压疮敷料。

侧卧位安置后，评估患者脊柱是否在一条水平线上，脊柱的生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋窝是否悬空。

注意健侧的眼睛，耳廓保护。

3.器械管理：

术中使用高频电刀，调节合适功率，注意保护病人皮肤有无与金属接触，负极板粘贴位置合适，牢固，受潮湿，术中加强巡视。

超声刀使用及时在水中空激发清理血迹及焦痂。

4.防止低体温：

手术时间长，暴露范围广，术中使用加热设备，输液，冲洗液加温至37，并使用加温毯或热风机，术中加强监测体温，并注意查看皮肤，防止烫伤。

5.标本管理：

手术中切下的组织未经主刀医生许可不得遗弃，肺手术淋巴结较多，要分别放置在专用盒内，在盒外做好标记，注明是哪部位，哪组淋巴结。

如果要做快速冰冻不得浸入固定液，应专人向家属展示签字后及时送检。

不需快速的及时浸泡，并记录病人的病区，姓名，床号，住院号，手术名称，病理标本的名称，数量，并签字。

时间2021.03.10

创作：

欧阳治