调研问卷模板防癌体检中心体检自测问卷.docx

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调研问卷模板防癌体检中心体检自测问卷

【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷

由衷感谢您填写本次体检问卷，该问卷结果将有助于我们帮您评估您的健康状况以及提供健康教育意见。

如有异议可咨询体检中心工作人员。

1.姓名.

    ____________

2.工作单位（团检需填写）

    ____________

3.性别

 男

 女

4.生日

年

月

日

5.民族

 汉族

 少数名族

6.出生地.

    ____________

7.婚姻状况.

 未婚

 已婚（含同居）

 丧偶

 离异

 其它

8.职业.

 国家公务员

 专业技术人员

 职员

 企业管理人员

 工人

 农民

 选项1

 学生

 现役军人

 自由职业者

 个体经营者

 退（离）休人员

 其它

9.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?

 是

 否

10.请选择疾病的名称.（可多选）

 高血压病

 脑卒中

 冠心病

 外周血管病

 心力衰竭

 糖尿病

 肥胖症

 慢性肾脏疾病

 慢性阻塞性肺病

 骨质疏松

 痛风

 恶性肿瘤

 风湿免疫性疾病

 精神疾病

 其他

11.请确定所患的恶性肿瘤名称.

 肺癌

 肝癌

 胃癌

 食管癌

 结直肠癌

 白血病

 脑瘤

 乳腺癌

 胰腺癌

 骨癌

 膀胱癌

 鼻咽癌

 宫颈癌

 子宫癌

 前列腺癌

 卵巢癌

 甲状腺癌

 皮肤癌

 其他

12.的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?

 是

 否

13.您是否患有明确诊断的疾病或异常?

 是

 否

14.请选择疾病的名称.（可多选）

 高血压病

 脑卒中

 冠心病

 外周血管病

 心力衰竭

 糖尿病

 肥胖症

 慢性肾脏疾病

 慢性阻塞性肺病

 骨质疏松

 痛风

 恶性肿瘤

 风湿免疫性疾病

 精神疾病

 其他

15.请确定所患的恶性肿瘤名称.

 肺癌

 肝癌

 胃癌

 食管癌

 结直肠癌

 白血病

 脑瘤

 乳腺癌

 胰腺癌

 骨癌

 膀胱癌

 鼻咽癌

 宫颈癌

 子宫癌

 前列腺癌

 卵巢癌

 甲状腺癌

 皮肤癌

 其他

16.请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄.

    ____________

17.您是否出现过过敏?

 是

 否

18.请选择过敏源.（可多选）

 青霉素

 磺胺类

 链霉素

 头孢类

 鸡蛋

 牛奶

 海鲜

 花粉或尘螨

 粉尘

 洗洁剂

 化妆品

 其他

19.您是否长期服用药物?

（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）

 是

 否

20.您长期服用哪些药物?

（可多选）

 降压药

 降糖药

 调脂药（降脂药）

 降尿酸药

 抗心律失常药

 缓解哮喘药物

 解热镇痛药（如布洛芬等）

 强的松类药物

 雌激素类药物

 利尿剂

 镇静剂或安眠药

 中草药

 避孕药

 抗抑郁药物

 其他

21.您是否因病进行过手术治疗?

 是

 否

22.请您选择手术的部位?

（可多选）

 头颅（含脑）

 眼

 耳鼻咽喉

 颌面部及口腔

 颈部或甲状腺

 胸部（含肺部）

 心脏（含心脏介入）

 外周血管

 胃肠

 肝胆

 肾脏

 脊柱

 四肢及关节

 膀胱

 妇科

 乳腺

 前列腺

 其他

23.您第一次来月经的年龄.

    ____________

24.您是否绝经?

 是

 否

25.您是否生育过?

 是

 否

26.初产年龄

    ____________

27.生产次数

    ____________

28.流产总次数

    ____________

29.您的孩子是母乳喂养吗?

 是，哺乳时间（月）

 否

30.您是否曾患有妊娠糖尿病?

 是

 否

31.您是否曾患有妊娠高血压?

 是

 否

32.您感觉身体总体健康状况如何?

 好

 一般

 差

33.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?

 没有

 经常

 偶尔

34.您视力有下降吗?

 没有

 轻微

 明显

35.您听力有下降吗?

 没有

 轻微

 明显

36.您有鼻出血或浓血鼻涕吗?

 没有

 偶尔

 经常

37.您出现过吞咽不适、哽噎感吗?

 没有

 偶尔

 经常

38.您有明显的咳嗽、咳痰吗?

 没有

 偶尔

 经常

39.您有过咳痰带血或咯血吗?

 没有

 偶尔

 经常

40.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?

 没有

 偶尔

 经常

41.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?

 没有

 偶尔

 经常

42.您感到低热（体温偏高）吗?

 没有

 偶尔

 经常

43.您感到头晕或头昏吗?

 没有

 偶尔

 经常

44.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?

 没有

 偶尔

 经常

45.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?

 没有

 偶尔

 经常

46.您有过不明原因跌倒或晕倒吗?

 没有

 偶尔

 经常

47.您感到明显的手足发麻或刺痛吗?

 没有

 偶尔

 经常

48.您双下肢水肿吗?

 没有

 偶尔

 经常

49.您排尿困难吗?

 没有

 偶尔

 经常

50.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?

 没有

 偶尔

 经常

51.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（人厕时间、次数、形状等）吗?

 没有

 偶尔

 经常

52.您出现过柏油样便或便中带血吗?

 没有

 偶尔

 经常

53.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?

（体重减轻超过原体重的10％）

 是

 否

54.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）?

 是

 否

55.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?

 是

 否

56.您身体有过明显的疼痛吗?

（外伤除外）

 是

 否

57.疼痛的部位?

 头

 颈肩

 咽喉

 腰背

 胸部

 腹部

 四肢

 关节

58.您的主食结构如何?

 细粮为主

 粗细搭配

 粗粮为主

 不好说

59.您喝牛奶吗?

 不喝

 偶尔喝（1～2次/周）

 经常喝（3～5次/周）

 每天都喝（>5次/周）

60.您吃鸡蛋吗?

 不吃

 偶尔吃（1～2次/周）

 经常吃（3～5次/周）

 每天都吃（>5次/周）

61.您吃豆类及豆制品吗？

 不吃

 偶尔吃（1～2次/周）

 经常吃（≥3次/周）

62.您吃水果吗?

 不吃

 偶尔吃（1～2次/周）

 经常吃（3～5次/周）

 每天都吃（>5次/周）

63.您平均每天吃多少蔬菜?

 <100g

 100～200g

 200～500g

 500g

64.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）?

 <50g

 50~100g

 101～250g

 >250g

65.您吃肥肉吗?

 不吃

 偶尔吃一点

 经常吃

66.您吃动物内脏吗?

 不吃

 偶尔吃（1～2次/周）

 经常吃（≥3次/周）

67.您吃鱼肉或海鲜吗?

 不吃

 偶尔吃（1~2次/周）

 经常吃（≥3次/周）

68.您喝咖啡吗?

 不喝

 偶尔喝（1~2次/周）

 经常喝（3~5次/周）

 每天都喝（>5次/周）

69.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗?

 不喝

 偶尔喝（1～2次/周）

 经常喝（3～5次/周）

 每天都喝（>5次/周）

70.您吸烟吗?

（持续吸烟1年以上）

 不吸

 吸烟

 吸烟，已戒（戒烟1年以上）

 被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）

71.您通常每天吸多少支烟?

（含戒烟前）（支）

    ____________

72.您持续吸烟的年限?

（含戒烟前）（年）

    ____________

73.您戒烟多长时间了?

（年）

    ____________

74.您喝酒吗?

（平均每周饮酒1次以上）

 不喝

 喝

 以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）

75.您一般喝什么酒?

 白酒

 啤酒

 红酒

 什么都喝

76.您每周喝几次酒?

（含戒酒前）

 1~2次

 3～5次

 >5次

77.您每次喝几两?

（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）

 1～2两

 3～4两

 >5两

78.您持续喝酒的年限?

（含戒酒前）（年）

    ____________

79.您戒酒多长时间了（年）

    ____________

80.您工作中的体力强度?

 脑力劳动为主

 轻体力劳动

 中度体力劳动

 重体力劳动

 不工作

81.您每周工作几天?

 <3天

 3～5天

 >5天

82.您感到精神紧张，很难放松吗?

 没有

 偶尔

 经常

83.您比平常容易紧张和着急吗?

 没有

 偶尔

 经常

84.您容易发脾气，没有耐性吗?

 没有

 偶尔

 经常

85.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗?

 没有

 偶尔

 经常

86.您容易焦虑不安、心烦意乱吗?

 没有

 偶尔

 经常

87.您感觉压抑或沮丧吗?

 没有

 偶尔

 经常

88.您注意力集中有困难吗?

 没有

 偶尔

 经常

89.最近1个月，您的睡眠如何?

 好

 一般

 差

90.您睡眠差的主要表现

 入睡困难

 早醒

 多梦或噩梦中惊醒

 夜起

 熟睡时间短

 其他

91.影响您睡眠差的主要原因

 工作压力过大

 负性生活事件

 环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）

 身体不适或疾病

 气候变化

 药物

 倒班或倒时差

 其他

92.您入睡前有哪些习惯？

 到时间直接入睡

 玩手机、平板

 看书

 其它习惯

93.您的入睡时间一般为

 30分钟以内

 30~60分钟

 60~120分钟

 120分钟以上

94.您每天平均睡眠时间.（不等于卧床时间）

 <5小时

 5～7小时

 7～9小时

 >9小时

95.您多长时间做一次体检?

 从来不做

 半年

 1年

 2～3年

 >3年

96.您是否主动获取医疗保健知识?

 是

 否

97.您获取医疗保健知识的途径?

 电视

 广播

 图书和报刊杂志

 上网

 卫生机构及医生

 其他

98.您入厕观察二便（大小便）吗?

 从不

 偶尔

 经常

99.您自测血压、心率吗?

 从不

 偶尔

 经常

100.您出差或旅游带常用或急救药品吗?

 从不

 偶尔

 经常

101.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗?

 从来不系

 有时系

 每次都系

102.您经常晒太阳吗?

 从不

 偶然

 经常

103.您认为以下血压值哪个最理想?

 140/90mmHg

 120/80mmHg

 150/100mmHg

 不知道

104.您认为成年人腋下体温最理想的范围是?

 35～36℃

 36～37℃

 37～38℃

 不知道

105.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是?

 30～50次/分钟

 51～70次/分钟

 71～90次/分钟

 >90次/分钟

 不知道

106.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克?

 <6克

 <8克

 <10克

 <12克

 不知道

107.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重KG/身高2）?

 ≤18.5

 18.5~24.9

 25~29.9

 30以上

 不知道

108.您认为成年人正常腰围是?

（男性）

 ≤80cm

 ≤85cm

 ≤90cm

 ≤95cm

 不知道

109.您认为成年人正常腰围是?

（女性）

 ≤70cm

 ≤75cm

 ≤80cm

 ≤85cm

 不知道

110.您认为成人空腹血糖正常值是?

 <3.89mmol/l

 3.89～6.1mmol/l

 6.1～7.0mmol/l

 >7.0mmol/l

 不知道

111.您认为成人三酰甘油正常值是?

 <0.56mmol/l

 0.56～1.7mmol/l

 >1.7mmol/l

 不知道

112.您在体检后是否需要健康建议？

 需要

 不需要

113.拿到体检报告后，您会

 有问题自己解决

 听取医生指导意见