调研问卷模板防癌体检中心体检自测问卷.docx

1、调研问卷模板防癌体检中心体检自测问卷【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷由衷感谢您填写本次体检问卷，该问卷结果将有助于我们帮您评估您的健康状况以及提供健康教育意见。如有异议可咨询体检中心工作人员。1. 姓名. _2. 工作单位（团检需填写）_3. 性别男女4. 生日年月日5. 民族汉族少数名族6. 出生地. _7. 婚姻状况. 未婚已婚（含同居）丧偶离异其它8. 职业. 国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民选项1学生现役军人自由职业者个体经营者退(离)休人员其它9. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?是否10. 请选择疾病的名称. (可多选)高血压病脑卒中冠心病外周血管病

2、心力衰竭糖尿病肥胖症慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病骨质疏松痛风恶性肿瘤风湿免疫性疾病精神疾病其他11. 请确定所患的恶性肿瘤名称. 肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤乳腺癌胰腺癌骨癌膀胱癌鼻咽癌宫颈癌子宫癌前列腺癌卵巢癌甲状腺癌皮肤癌其他12. 的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?是否13. 您是否患有明确诊断的疾病或异常?是否14. 请选择疾病的名称. (可多选)高血压病脑卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖症慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病骨质疏松痛风恶性肿瘤风湿免疫性疾病精神疾病其他15. 请确定所患的恶性肿瘤名称. 肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤乳腺癌胰腺癌骨癌膀胱癌鼻

3、咽癌宫颈癌子宫癌前列腺癌卵巢癌甲状腺癌皮肤癌其他16. 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄. _17. 您是否出现过过敏?是否18. 请选择过敏源. (可多选)青霉素磺胺类链霉素头孢类鸡蛋牛奶海鲜花粉或尘螨粉尘洗洁剂化妆品其他19. 您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)是否20. 您长期服用哪些药物?(可多选)降压药降糖药调脂药(降脂药)降尿酸药抗心律失常药缓解哮喘药物解热镇痛药(如布洛芬等)强的松类药物雌激素类药物利尿剂镇静剂或安眠药中草药避孕药抗抑郁药物其他21. 您是否因病进行过手术治疗?是否22. 请您选择手术的部位?(可多选)头颅(含脑)眼耳鼻咽喉颌面

4、部及口腔颈部或甲状腺胸部(含肺部)心脏(含心脏介入)外周血管胃肠肝胆肾脏脊柱四肢及关节膀胱妇科乳腺前列腺其他23. 您第一次来月经的年龄. _24. 您是否绝经?是否25. 您是否生育过?是否26. 初产年龄_27. 生产次数_28. 流产总次数_29. 您的孩子是母乳喂养吗?是，哺乳时间（月）否30. 您是否曾患有妊娠糖尿病?是否31. 您是否曾患有妊娠高血压?是否32. 您感觉身体总体健康状况如何?好一般差33. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?没有经常偶尔34. 您视力有下降吗?没有轻微明显35. 您听力有下降吗?没有轻微明显36. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗?没有偶尔经常37. 您出现过吞

5、咽不适、哽噎感吗?没有偶尔经常38. 您有明显的咳嗽、咳痰吗?没有偶尔经常39. 您有过咳痰带血或咯血吗?没有偶尔经常40. 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?没有偶尔经常41. 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?没有偶尔经常42. 您感到低热(体温偏高)吗?没有偶尔经常43. 您感到头晕或头昏吗?没有偶尔经常44. 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?没有偶尔经常45. 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?没有偶尔经常46. 您有过不明原因跌倒或晕倒吗?没有偶尔经常47. 您感到明显的手足发麻或刺痛吗?没有偶尔经常48. 您双下肢水肿吗?没有偶尔经常49. 您排尿困难吗?没有偶尔经常50. 您有尿频、尿急

6、、尿痛及尿血吗?没有偶尔经常51. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(人厕时间、次数、形状等)吗?没有偶尔经常52. 您出现过柏油样便或便中带血吗?没有偶尔经常53. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10)是否54. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?是否55. 您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?是否56. 您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外)是否57. 疼痛的部位?头颈肩咽喉腰背胸部腹部四肢关节58. 您的主食结构如何?细粮为主粗细搭配粗粮为主不好说59. 您喝牛奶吗?不喝偶尔喝(12次/周)经常喝(35次/周)每天都喝(5次/周)60. 您吃

7、鸡蛋吗?不吃偶尔吃(12次/周)经常吃(35次/周)每天都吃(5次/周)61. 您吃豆类及豆制品吗？不吃偶尔吃(12次/周)经常吃(3次/周)62. 您吃水果吗?不吃偶尔吃(12次/周)经常吃(35次/周)每天都吃(5次/周)63. 您平均每天吃多少蔬菜?100g100200g200500g500g64. 您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?250g65. 您吃肥肉吗?不吃偶尔吃一点经常吃66. 您吃动物内脏吗?不吃偶尔吃(12次/周)经常吃(3次/周)67. 您吃鱼肉或海鲜吗?不吃偶尔吃(12次/周)经常吃(3次/周)68. 您喝咖啡吗?不喝偶尔喝(12次/周)经常喝(35次/周)每天都喝

8、(5次/周)69. 您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗?不喝偶尔喝(12次/周)经常喝(35次/周)每天都喝(5次/周)70. 您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)不吸吸烟吸烟，已戒(戒烟1年以上)被动吸烟(每天累计15分钟以上，且每周1天以上)71. 您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)（支）_72. 您持续吸烟的年限?(含戒烟前)（年）_73. 您戒烟多长时间了? （年）_74. 您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上)不喝喝以前喝，现已戒酒(戒酒1年以上)75. 您一般喝什么酒?白酒啤酒红酒什么都喝76. 您每周喝几次酒?(含戒酒前)12次35次5次77. 您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒，100m

9、l红酒，300ml啤酒)12两34两5两78. 您持续喝酒的年限?(含戒酒前) （年）_79. 您戒酒多长时间了（年）_80. 您工作中的体力强度?脑力劳动为主轻体力劳动中度体力劳动重体力劳动不工作81. 您每周工作几天?5天82. 您感到精神紧张，很难放松吗?没有偶尔经常83. 您比平常容易紧张和着急吗?没有偶尔经常84. 您容易发脾气，没有耐性吗?没有偶尔经常85. 您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗?没有偶尔经常86. 您容易焦虑不安、心烦意乱吗?没有偶尔经常87. 您感觉压抑或沮丧吗?没有偶尔经常88. 您注意力集中有困难吗?没有偶尔经常89. 最近1个月，您的睡眠如何?好一般差90.

10、 您睡眠差的主要表现入睡困难早醒多梦或噩梦中惊醒夜起熟睡时间短其他91. 影响您睡眠差的主要原因工作压力过大负性生活事件环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)身体不适或疾病气候变化药物倒班或倒时差其他92. 您入睡前有哪些习惯？到时间直接入睡玩手机、平板看书其它习惯93. 您的入睡时间一般为30分钟以内3060分钟60120分钟120分钟以上94. 您每天平均睡眠时间. (不等于卧床时间)9小时95. 您多长时间做一次体检?从来不做半年1年23年3年96. 您是否主动获取医疗保健知识?是否97. 您获取医疗保健知识的途径?电视广播图书和报刊杂志上网卫生机构及医生其他98. 您入厕观察二便(大小便

11、)吗?从不偶尔经常99. 您自测血压、心率吗?从不偶尔经常100. 您出差或旅游带常用或急救药品吗?从不偶尔经常101. 您乘坐私家车或出租车时系安全带吗?从来不系有时系每次都系102. 您经常晒太阳吗?从不偶然经常103. 您认为以下血压值哪个最理想?140/90mmHg120/80mmHg150/100mmHg不知道104. 您认为成年人腋下体温最理想的范围是?353636373738不知道105. 您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是?3050次/分钟5170次/分钟7190次/分钟90次/分钟不知道106. 您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克?6克8克10克12克不知道107. 您认为成年人正常体重指数是(体重指数=体重KG/身高2)?18.518.524.92529.930以上不知道108. 您认为成年人正常腰围是?（男性）80 cm85 cm90 cm95 cm不知道109. 您认为成年人正常腰围是?（女性）70cm75cm80cm85cm不知道110. 您认为成人空腹血糖正常值是?7.0 mmol/l不知道111. 您认为成人三酰甘油正常值是?1.7 mmol/l不知道112. 您在体检后是否需要健康建议？需要不需要113. 拿到体检报告后，您会有问题自己解决听取医生指导意见