医疗管理制度督导检查自查报告.docx

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医疗管理制度督导检查自查报告

医疗管理制度督导检查自查报告

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乌兰浩特市人民医院

医疗管理重点工作督导自查报告

2016年，我院在各级主管部门的正确领导下，围绕深化医药卫生体制改革相关工作任务，全员参与到医疗管理工作中，经广大干部职工的共同努力，我院在医疗管理工作上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。

现围绕医疗管理重点工作督查提纲开展全面自查，现将自查情况汇报如下：

一、积极落实医改相关工作任务，为百姓提供优质、高效、价廉的医疗卫生服务。

（一）探索建立分级诊疗制度。

持续做好双向转诊工作。

不断加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，提高业务技术水平，提高患者满意度，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。

制定双向转诊实施方案，建立健全组织机构，加强双向转诊管理工作。

明确双向转诊临床标准和转诊程序及转诊原则，逐步建立服务规范。

2016年上班年，共接收基层医疗卫生机构10人次来我院进修学习。

选派内外科共14位资深专家到基层医疗卫生机构坐诊，开展义诊、健康咨询，受益百姓约1350人次。

积极实行双向转诊制度，由各基层医疗卫生机构向我院转诊患者共计970余人，向基层医疗卫生机构转诊患者115人。

力争实现“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病应急救助制度。

我院严格按照上级主管部门对疾病应急救助工作管理要求开展疾病应急救助工作，并成立以院长为组长的组织机构，下设医务科为专项工作协调办公室，制定相应工作制度及措施，积极解决身份不明或无能力负担医疗费用患者的急救保障问题，各科室严格依据国家卫生计生委制定的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行救治，保障各种若不及时救治可能导致身体残疾、危急生命的患者救治工作。

我院2015年共救治符合疾病应急救助基金救助的患者104人，产生各项医疗费用共计玖万伍仟柒佰玖拾柒元肆角陆分（￥95797.46元）。

（三）积极推进远程医疗服务。

为推动远程医疗服务持续健康发展，优化医疗资源配置，实现优质医疗资源下沉，提高我院的医疗服务水平，我院自2015年6月份起，先后与东软熙康远程会诊中心、自治区远程医疗中心建立合作关系，通过远程信息化会诊平台，邀请知名医院知名专家为我院诊疗患者提供技术支持、远程医疗服务和远程教育。

到目前为止，我院开展远程会诊10余例，远程培训5次，足不出户便可享受知名专家的专业服务，也可以让临床医护人员在本院就可以学习到上级医院先进的理念和先进知识。

二、积极改善医疗服务，全面提升医院综合服务能力。

（一）实施进一步改善医疗服务行动计划

1、制定改善医疗服务行动计划实施方案情况：

按照上级要求，我院制定2015年改善医疗服务行动计划实施方案，成立了以院长为组长的“全面改善医疗服务专项行动”领导小组，多次召开会议迅速把专项工作有序推进并不断深化，提出了“提高认识、统一领导、逐级负责、层层落实”的具体要求和目标。

制定并向全院职工下发了《员工岗位服务规范手册》，要求科室组织医务人员学习并在工作中自觉遵守。

2、制定改善医疗服务行动计划年度工作计划及落实方案和计划情况：

我院制定了2015—2017年度工作计划，并详细说明了每一年度的具体实施步骤，要求逐级负责、层层落实，哪个环节出现问题，进行问责，活动结束后如何巩固活动结果，成为医院的新常态。

3、制定2016年进一步改善医疗服务十项工作任务实施方案及落实情况：

我院今年年初制定实施方案，以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

在全院各科室开展进一步改善医疗服务质量活动，成立领导小组、详细制定细则、实施步骤、活动要求，最后，活动结果如何运用。

4、信息报送情况：

按照上级要求，我院在做好宣传、报道的同时，及时整理材料上报信息简报，截止目前共上报9篇信息简报。

5、优秀典型发掘、推广及报送情况：

在院报上专题报道服务好的医务人员事迹，树立典型，起到带动作用。

今年截止目前已经登载了七位医护的事迹，其中心血管内科医生张克飞的事迹被兴安日报转载；重症医学科郭蕴飞及护理部陈静的事迹在全区为行业女性点赞活动中被评为二等奖。

6、开展百日宣传活动情况：

为大力开展“进一步改善医疗服务行动计划”宣传活动，今年，我院相继推出了一系列信息化便民惠民服务新举措，不断改善患者群众的看病就医体验，为了让更多的群众、患者和医疗卫生机构同行及时了解到我院开展的这些信息化便民服务，我们通过新闻媒体宣传、医院自媒体宣传、板报宣传等多种形式，进行广泛的宣传报道。

　　在媒体新闻宣传方面，我院今年举行的多次与“进一步改善医疗服务行动计划”相关的大型活动，在医院自媒体宣传方面，我们及时撰写、编辑上述大型活动的新闻稿，第一时间图文编发在医院的网站、微信、《院报》等平台，让关注我院自媒体平台的职工和患者群众都及时知晓。

通过医院微信发布信息，大大提升了我院的影响力。

在院内板报等宣传方面，我们每月及时更新门诊信息板报，介绍我院今年新开展的各项信息化便民服务项目，出版了“积极开展进一步改善医疗服务行动计划活动”专题板报的宣传资料。

（二）全面提升旗县级综合医院能力。

加强制度建设，确保医疗安全。

严格落实《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关制度，严格执行三级医师查房制度，严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程，落实各类人员岗位职责。

完善目标管理体系。

制定医院目标管理考核办法，进一步完善院科两级目标责任制管理体系，搞活用人机制，医院与各科室签订《目标管理责任书》通过目标责任书，加强对科室的管理，以达到激励科室、促进医院发展的目标；完善医疗质量管理体系，以医疗质量为核心，以病案质量管理为中心强化质量意识，加强工作责任心，完善二级质控组织和质量评价体系，量化指标，严格考核，实现PDCA有效循环，实施全员全程全面质量管理。

坚持以医疗质量为核心，不断强化质量意识。

建立以医疗质量为核心的管理体系，建立规范的医疗秩序，培养科学严谨的医疗作风，认真落实医疗规章制度，严格按照医疗诊疗常规和操作规范从事医疗活动，培养并强化职工的医疗安全意识，法律意识和责任意识，定期组织全体职工进行相关法律知识培训，加强新入院人员的岗前培训工作，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

通过强化医疗质量，过去的五年，我院共开展215项新技术新项目。

开展主题实践活动，全面提升医疗服务质量。

为进一步提升医院服务质量，有效改善人民群众就医体验，提高社会及百姓的满意度，我院今年积极推进主题实践活动，确定今年为医疗质量提升年，特制定《乌兰浩特市人民医院“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，活动时间从2016年7月1日—2017年6月30日，力争实现以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

（三）加强临床路径管理。

医院高度重视临床路径及单病种工作，于2016年6月重新安装临床路径及单病种信息软件。

我院根据实际情况对临床路径工作组织体系重新进行了修改，并成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，并制定了相关职责。

于2016年7月1日全院21个临床科室共73个病种正式启动临床路径管理。

目前，临床路径系统已经正式启用，各科室能够严格按照临床路径工作要求开展工作。

（四）加强护理管理工作。

一是建立健全优质护理督导评价机制。

我院党政领导高度重视优质护理服务工作，成立院长任优质护理服务领导小组组长，建立由多部门组成的优质护理服务组织机构，制定了优质护理服务规划、年计划和具体实施方案，定期召开各层面会议，听取优质护理服务推进和落实情况，全院动员，统一思想，有效推进优质护理各项工作有序开展；完善护理管理组织体系建设和三级护理质量控制体系，认真落实《护理垂直管理体系工作方案》，制定《护理质量考核标准和实施细则》，每月医院护理考核组、护理部依据《护理质量考核标准和实施细则》和《护理奖惩细则》运用PDCA质量管理工具，对全院护理工作进行检查、反馈、整改、追踪、评价，确保优质护理工作持续改进；我院病房护士269人，开展562张床位，床护比为1:

0.47；手术室护士与手术床之比3:

1；ICU护士与ICU床之比2.5:

1。

二是优质护理服务覆盖范围。

从2010年优质护理服务活动在我院全面开展以来，我院本着“以病人为中心、以服务为宗旨”为病人提供优质、安全、高效、满意的服务，全面为病人提供连续、全程、无缝隙的优质服务。

从“送药到手、看服入口、服后再走”的亲视服药工作到成立了PICC护理管理小组、压疮护理管理小组、重症护理管理小组三个护理专项小组再到开展体现专科特色的优质护理服务，各科室护理人员集思广益，积极开展特色优质护理服务。

2016年我院优质护理服务从改善就医环境，提高主动服务，优化服务流程入手，创新开展了病人在住院期间检查由外勤科全程陪检工作，不断拓展优质服务内涵，提升患者就医感受。

三是护士岗位管理情况。

贯彻落实《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，建立护士岗位管理，制定了《护理岗位配置原则和标准》、《各级护理人员岗位说明书》，根据我院护理工作实际情况，合理、按需配置护理管理岗位和临床护理岗位。

根据我院护士工实际工作能力，技术水平、工作年限、职称和学历的综合能力评定层级四级即：

N0级护士、N1级护士、N2级护士、N3级护士，每年结合考核结果本着“人尽其才、才尽其用”的用人机制，动态调整一次；实行护理人员绩效考核方案，根据护士的层级、实际工作量、工作难度、病人的满意度作为量化指标，不断完善护理人员分级管理模式，探索绩效管理方法，充分调动护理人员工作积极性。

（五）重点专科建设情况。

我院成立临床重点专科建设领导小组，定期研究和解决科室在创建临床重点专科过程中的问题，在基础设施、人力资源、建设经费、保障措施等方面给予倾斜，保证临床重点专科建设任务如期完成。

医务科协调院内有关科室做好临床重点专科的申报工作，确保提供资料的有效性和真实性，积极配合卫生行政部门做好临床重点专科的评估工作。

我院2013年通过兴安盟卫生局评审的临床医学重点学科：

普通外科、神经内科、超声医学；2016年筹备申报兴安盟级重点学科共计14个科室。

（六）推进儿童医疗服务改革与发展。

根据盟市卫计委相关文件要求，我院在儿科医务人员培养方面加强重视，已向上级主管部门申报儿科转岗培训医生。

三、加强医院管理，确保医疗安全。

（一）积极开展“平安医院”创建工作。

我院在市委、市政府和上级卫生主管部门的领导下，在有关部门的协调配合下，依据自治区卫计委、司法厅、公安厅联合印发的《关于进一步深化“平安医院”创建工作的通知》文件精神，结合医院等级评审、“三好一满意”、“优质护理服务”等活动，全面开展了平安医院创建活动。

我院领导高度重视平安医院创建工作,把创建“平安医院”纳入医院整体工作目标，制定《乌兰浩特市人民医院创建“平安医院”活动方案》，不断强化医院内部治安管理 ，严格落实安全生产责任和岗位职责和技术操作规程，消防及安全设施齐全。

制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处置预案，定期组织演练 。

加强重点科室、重点部门的安全管理，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害。

建立突发公共事件应急机构，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格 。

强化安全意识，严格依法执业， 持续提高医疗