神经科基础知识学习系列讲座_精品文档.doc

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神经科基础知识学习系列讲座

Ⅰ．头痛

头痛是神经系统最常见的症状之一，应重点掌握接诊头痛病人的方法，主要是询问病史的技巧，并熟悉头痛的临床诊断思路。

要求：

①熟悉头痛的临床意义；②掌握头痛的临床诊断方法。

一、接待病人详细的病史、细致的神经系统检查是头痛诊断的基础，病史可提供重要的线索。

1．询问病史应注意头痛的部位、性质及程度、病程、起病速度、发病时状态、持续时间、伴随症状、诱发及缓解因素、头外伤史和头痛家族史等。

（1）部位：

有助于病因诊断，如全头痛常提示脑肿瘤、感染、低颅压性头痛和紧张性头痛等，一侧头痛多为偏头痛、颞动脉炎、高血压和耳源性、牙源性头痛等，前头痛常为鼻窦炎、痛性眼肌麻痹等，蛛网膜下腔出血的头痛可因出血部位而异。

（2）性质及程度：

如典型搏动性头痛主要见于偏头痛，剧烈头痛见于偏头痛、蛛网膜下腔出血和急性颅内高压症等；中度头痛见于脑肿瘤、慢性脑部炎症等；轻度头胀痛见于紧张性头痛等。

（3）病程：

头痛时间愈长、症状愈波动，功能性头痛可能性愈大；时间愈短、症状愈持续或进行性加重，器质性病变可能性愈大。

（4）起病速度：

急性突发头痛常为偏头痛急性发作、脑出血、蛛网膜下腔出血，慢性头痛常为颅内占位性病变、慢性脑膜炎和紧张性头痛等。

（5）伴随症状：

伴呕吐可为偏头痛、脑膜炎和蛛网膜下腔出血等，伴眩晕多见于后颅窝病变，头痛与变换体位有关见于脑室内肿瘤、低颅压性头痛等，伴精神症状见于脑炎、额叶肿瘤、蛛网膜下腔出血等，伴动眼神经麻痹见于脑动脉瘤。

（6）诱发、加重和缓解因素：

咳嗽使头痛加重见于颅内压增高，坐起使头痛加重见于低颅压性头痛，紧张、睡眠不足诱发头痛加重见于紧张性头痛，压迫颞部动脉可使头痛缓解见于偏头痛和高血压所致的血管性头痛。

2．症状体征

（1）头痛不伴神经系统体征者多为功能性头痛，如紧张性头痛和偏头痛（不包括特殊类型的偏头痛）。

（2）伴脑膜刺激征者多为脑膜炎、脑膜脑炎和蛛网膜下腔出血等。

（3）伴Brun征（急骤发生的头痛、眩晕、意识障碍和跌倒等）者常见于第四脑室内活瓣性病变，如小的肿瘤、囊虫等。

（4）眼球后及眶周胀痛，出现眼外肌麻痹、眼球突出、球结膜充血见于痛性眼肌麻痹。

（5）突发一侧头痛，并出现对侧偏瘫者高度提示为脑出血。

（6）慢性头痛伴癫癎发作可能提示为脑囊虫病、脑肿瘤等。

3．辅助检查

（1）神经影像学检查：

CT检查对头痛的病因诊断最有意义，可清晰显示颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑囊虫病，对脑炎、血管畸形等有一定的价值。

MRI检查更有助于确定病变性质，DSA可清晰显示脑血管畸形和颅内动脉瘤。

（2）脑脊液检查：

对蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎和颅内高压症有诊断意义。

二、头痛病例的临床诊断思路

例：

患者女性，35岁，入院前2天看电视时突然出现后头部疼痛，伴恶心、呕吐。

1．应主要考虑哪些疾病？

蛛网膜下腔出血、脑出血、偏头痛和慢性脑膜炎。

2．询问病史时应重点了解哪些内容？

应重点了解头痛病史及家族史，感染、发热史。

①无特殊病史，可能为蛛网膜下腔出血；②以往类似头痛病史及家族史，可能为偏头痛；③发病前有感染、发热史，可能为脑膜炎，但起病相对较慢。

3．神经系统检查最应注意什么体征？

应注意：

①脑膜刺激征：

提示为脑膜炎或蛛网膜下腔出血；②眼外肌麻痹：

提示为脑动脉瘤破裂；③无神经系统体征提示为偏头痛。

4．如病人头痛持续存在。

查体颈强（+），右侧眼睑下垂，瞳孔大，眼球外斜视，眼球向上、下、内运动不能，无肢体瘫痪，无家族史，应考虑哪种疾病可能性最大？

蛛网膜下腔出血。

5．如病人有发烧、持续性头痛。

查体颈强（+），无颅神经麻痹、肢体瘫痪，无家族史，应考虑哪种疾病可能性最大？

脑膜炎。

6．对该病人首选的辅助检查是什么？

CT检查。

7．如首选的检查方法仍不能确定诊断者，还需要做何种检查？

脑脊液检查。

Ⅱ．眩晕眩晕是神经系统的常见症状，应重点掌握周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别。

要求：

①熟悉眩晕的诊断标准；②掌握周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别。

一、眩晕的概念主要应注意与头晕鉴别，眩晕是自身或周围物体旋转感，头晕是头重脚轻的不稳定感。

二、病因、诊断与鉴别病因较多。

对眩晕病人应详细了解病史，发作特点，进行必要的眼、耳、前庭功能检查，以及血压、心脏和神经系统检查，明确或排除相应疾病。

1．系统性眩晕（前庭系统病变所致）临床最常见，表现旋转感，伴眼震、平衡障碍和前庭功能检查异常。

非系统性眩晕（血液病、心功能不全、感染、中毒等系统疾病引起）较少，表现头晕眼花、眼震等神经系统体征和前庭功能异常。

2．系统性眩晕又分为：

①周围性眩晕：

前庭器官病变（如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、Meniere病等）引起；症状重，水平性或旋转性眼震，伴呕吐、耳鸣、耳聋等，突发，持续时间短，改变头位可加重；②中枢性眩晕：

前庭核及中枢联络径路病变（椎-基底动脉供血不足、脑肿瘤）等，持续时间长，与改变头位无关。

三、眩晕病例的临床诊断思路例1．女性，42岁，29岁突发眩晕，伴恶心、呕吐，不敢翻身、转头，明显耳鸣，每次发作持续数小时至数日，每年都有1~2次发作，近3年出现耳聋，并逐渐加重，但眩晕发作次数减少。

此病人最可能的诊断是什么？

Meniere病。

例2．男性，25岁，约一周前曾患感冒和上呼吸道病毒感染，昨日突然出现严重眩晕、恶心、呕吐，但无耳鸣、耳聋。

此病人最可能的诊断是什么？

前庭神经元炎。

例3．女性，72岁，糖尿病4年，无高血压病史。

（1）晨起时突发眩晕，恶心、呕吐，不敢转头和翻身，伴有耳鸣，近1年曾有2次类似发作，每次持续1~2日缓解。

此病人最可能的诊断是什么？

椎-基底动脉供血不足。

（2）如突然眩晕、左耳鸣，左耳完全性聋。

最可能的诊断是什么？

内听动脉闭塞。

（3）如突然眩晕、眼震、左手共济失调，吞咽困难，饮水呛，左侧Horner征，查体左面部与右侧半身感觉障碍。

最可能的诊断是什么？

左小脑下后动脉血栓。

Ⅲ．昏迷昏迷是临床的危重症，可源于神经系统疾病或全身性疾病。

熟悉昏迷患者的神经系统检查和临床诊断方法，是神经内科医生的基本功。

要求：

①熟悉昏迷的临床意义及临床分级；②掌握昏迷患者的临床诊断方法。

一、昏迷的概念及临床分级昏迷是指意识丧失，对言语刺激无应答反应。

分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

浅昏迷表现唤不醒，但疼痛反应、无意识自发动作、生理反射存在，生命体征平稳，中度昏迷和深昏迷时这些体征依次改变。

二、病历资料搜集重点寻找病因诊断的证据：

①脑外伤史，脑血管病危险因素如高血压、心脏病和糖尿病，脑卒中、癫癎、脑肿瘤和脑寄生虫病史等；或者慢性肝病、肾病及酗酒史等；②查体包括生命体征（呼吸、脉搏、血压、瞳孔等），头外伤或神经系统体征，贫血、黄疸和周身浮肿及心脏、肺部、肝脏和肾脏体征；③辅助检查如血、尿常规，血糖、血离子、心电图和肝、肾功能，血气分析，头部CT/MRI检查、脑电图、脑脊液检查等。

三、确定昏迷的病因1．神经系统疾病所致昏迷

（1）临床特征：

①昏迷发生在头痛、呕吐、眩晕、癫癎发作和偏瘫等脑损害症状之后，或脑外伤后；②既往有高血压、糖尿病和心脏病等脑血管病危险因素；③中枢性高热、瞳孔缩小、吐咖啡样物质、呼吸节律和深度改变、明显鼾音等脑干网状结构症状；④偏瘫或四肢瘫、眼位或瞳孔改变、深浅反射不对称，病理征或脑膜刺激征等神经系统体征；⑤脑脊液、脑电图、CT或MRI影像学检查可见异常。

（2）定位诊断：

①昏迷伴同侧性偏瘫常见于对侧大脑半球病变，伴脑神经与肢体交叉瘫常见于脑干病变；②昏迷伴精神症状常见于颞叶、额叶、边缘系统和弥漫性脑实质损害；③昏迷伴脑膜刺激征常见于脑膜或蛛网膜下腔病变。

（3）定性诊断：

①急性起病，伴发热、脑膜刺激征，可能为病毒性脑膜炎；并有精神症状可能为脑膜脑炎；②以剧烈头痛突然发病，伴脑膜刺激征，可能为蛛网膜下腔出血；③慢性病程，头痛进行性加重，伴呕吐，应考虑颅内占位性病变；如伴发热、脑膜刺激征，可能为慢性脑膜炎、脑脓肿等；④急性起病，昏迷伴局灶性体征可能为重症脑卒中；⑤脑外伤后发生应考虑硬膜下血肿、硬膜外血肿和脑挫裂伤等；⑥癫癎发作伴昏迷见于癫癎持续状态。

2．内科疾病所致昏迷

（1）临床特征：

①肺性脑病可见发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和紫绀等；②心脏病可有心前区不适、疼痛、胸闷、气短、紫绀等；③肝性脑病有慢性肝病史、皮肤和巩膜黄染等；④尿毒症可有尿少、浮肿、贫血等；⑤糖尿病昏迷常有烦渴、多饮、多食、多尿和消瘦等；⑥药物中毒、酒精中毒、有机磷农药中毒、CO中毒史等。

（2）高度提示内科疾病的临床表现：

①尿异常：

尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉病等；②休克状态：

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血等；③瞳孔异常伴中毒症状常考虑酒精、安眠药、一氧化碳、有机磷等中毒；④黄疸：

肝性昏迷；⑤紫绀：

肺性脑病；⑥高热：

感染、中暑、甲亢危象等。

Ⅳ．智能障碍智能障碍是一组综合征，可由神经系统疾病、精神疾病及躯体疾病引起。

要求：

①了解智能障碍的概念、症状、分类及原因；②熟悉智能障碍诊断方法。

一、智能障碍的概念、症状及分类1．智能障碍是记忆，认知（概括、计算、判断等），语言，视空间功能和人格等至少3项受损。

2．主要症状包括：

①记忆障碍，先为近事记忆损害，再发生远事记忆减退；②思维及判断力障碍；③性格改变；④情感障碍。

3．分类①先天性智能障碍：

如精神发育迟滞；②获得性智能障碍：

如急性脑外伤、代谢障碍、中毒疾病可引起暂时性智能障碍，痴呆是持续性获得性智能障碍，也是最常见的智能障碍。

二、病历资料搜集重点是：

①发病的缓急，脑外伤、感染、中毒、代谢紊乱等；②精神病、抑郁症病史，脑血管病、癫癎等神经疾病及危险因素，慢性肝病、尿毒症及酗酒史等；③进行神经系统检查，但精神状态检查是诊断的关键，包括意识、定向、记忆、运用、视空间功能、计算及概括能力等，可应用简易精神状态量表（MMSE）、长谷川痴呆量表等；④辅助检查包括血、尿常规，血糖、电解质、心电图和肝、肾功能，血气分析，头部CT/MRI、脑电图和脑脊液检查等。

三、诊断及鉴别诊断1．诊断痴呆是一组临床综合征，表现痴呆的疾病主要有三大类：

①原发性变性病：

如Alzheimer病、Pick病、Huntington病等；②血管性痴呆：

如多梗死性痴呆、Binswanger病等；③继发性痴呆：

如正常颅压脑积水、代谢、营养障碍、中毒性疾病等。

痴呆的诊断须详细地了解病史，并进行精神量表检查。

2．鉴别诊断①痴呆早期须注意与正常老年人的认知改变鉴别；②与其它精神综合征如抑郁、谵妄、遗忘综合征等鉴别。

Ⅴ．兴奋躁动兴奋躁动是神经疾病、精神疾病及躯体疾病所致的精神障碍。

要求：

①了解兴奋躁动的临床意义；②熟悉兴奋躁动患者的诊断方法。

一、兴奋躁动的概念及常见的疾病1．兴奋躁动是病人的言语和动作明显增多，表现激越、烦躁、不安，甚至有冲动、伤人、毁物等暴力行为。

常使病人饮食和睡眠减少，引起脱水、电解质紊乱或并发感染，或发生外伤可影响家庭安宁、社会安定。

2．临床常见的疾病①脑器质性精神障碍：

表现不协调性兴奋，见于脑动脉硬化性精神病、慢性脑外伤性精神障碍等；②癔病：

精神诱因导致爆发性情感障碍，情感色彩浓厚，暗示性强，明显癔病性格，持续时间短；③精神分裂症：

精神活动不协调，语言和动作单调杂乱；④情感性精神病：

躁狂发作表现协调性精神运动性兴奋，如情感高涨，思维奔逸等；⑤肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等导致中毒性精神障碍，可出现类躁狂状态，情绪高涨，言语增多，活动也增多，呈阵发性发作。

二、病历资料搜集重点是：

①兴奋躁动发生的缓急，发热、剧烈头痛、呕吐、中毒、中暑和饮酒史；②脑外伤、慢性肝病、肾病、肺部疾病和精神病史；③检查神经系统体征、浮肿、黄疸等心脏、肝脏体征；④常规实验室检查、头部CT或MRI及脑电图等。

三、神经系统疾病导致兴奋躁动的特征①