影像诊断报告材料书写技巧要求规范X线CTMRI.docx

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影像诊断报告材料书写技巧要求规范X线CTMRI

影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）

第1章           传统X线诊断报告书写技巧

第1节  头颅

1、   鼻窦

（1） 鼻窦炎

    右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。

窦壁骨质结构未见异常。

余未见异常发现。

（2） 鼻窦囊肿

    右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。

（3）良性肿瘤

    右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。

其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。

余骨质未见异常。

双鼻甲肥厚。

（4）恶性肿瘤

    左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。

右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。

第2节 胸部

1、肺

（1）正常肺部。

    胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常范围.

（2）大叶性肺炎

    正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。

侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。

肺门无异常增大。

左肺未见异常。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置属正常范围。

（3）支气管肺炎

    双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形状、大小属正常范围。

（4）支气管扩张

    双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。

左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置属正常范围。

（5）肺脓肿

    正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞，空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。

右肺纹理清晰。

双肺 门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围

（6）肺结核

A）原发综合征

   右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见 索条影相连。

左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

B）血行播散型肺结核

    双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。

双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变。

肺门影增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

C）浸润型肺结核

D）结核性胸膜炎

    右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。

左肺未见异常。

左侧膈肌光滑，左肋膈角锐 利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

（7）原发性支气管肺癌

A）右肺上叶中央型肺癌

    右肺门区可见一较大的肿块影，大小约5.0cm×6.0cm，肿块边缘呈分叶状。

右肺上叶支气管变窄。

右侧水平叶间胸膜增厚。

中上纵隔影增宽。

左肺未见异常。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

B）右肺上叶周围型肺癌

    右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约5.5cm×5.0cm，肿块边缘呈分叶状，有短细毛刺。

肿块内密度均匀，其内无空洞，周围无卫星病灶。

右肺门影不大。

左肺未见异常。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（8）肺转移瘤

    双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多，结节边缘清晰光滑，密度均匀，其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm不等。

双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

（9）气管、支气管异物

A）左主支气管可透X线异物

    左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和呼气时无明显变化。

透视下纵隔摆动，即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常。

左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小未见异常表现。

（10）肺水肿

A）肺泡性肺水肿

    双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模糊。

双肺门影增大、模糊。

心尖向左下移位。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

B）间质性肺水肿

    双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长2～3cm，即KerleyB线， 肺门影未见增大、增浓。

心脏横径增大，心尖向左下移位。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

2、纵隔

（1）胸腺瘤

    中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。

余肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（2）恶性淋巴瘤

    上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。

双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

3、胸膜

（1）气胸及液气胸

    左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧肋膈角变钝。

左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。

右肺未见异常，右肋膈角锐利。

（2）纵隔气肿

    正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。

侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。

双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

4、膈肌（膈膨升）

    右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

透视下膈肌运动减弱。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

第3节 心脏

1、正常心脏

    双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。

膈肌光整，肋膈角锐利。

心脏及大血管影在正常范围，心脏各弓形态正常，心胸比值0.5。

7、心包病变

（1）心包积液

    两肺血正常，心影呈球形，高度增大，心脏各弓形态消失，上腔静脉扩张，心胸比值0.92。

左侧位像，心影普遍向前、向后扩大，左主支气管和食管受压向后移位。

双膈面光整，肋膈角锐利。

（2）缩窄型心包炎

    轻度肺淤血。

上腔静脉影增宽，心影呈中度增大，心脏正常弧度消失，左、右心缘平直，左心缘隐约可见不规则条带状钙化影，右胸下部胸膜肥厚。

侧位像，右心室前部和膈面，见不规则条带

    状、斑片状及结节状钙化影。

余肺内未见异常密度区。

左膈光整，肋膈角锐利。

（3）心包囊肿

    两肺血少，心影“球形”增大，主动脉结小，肺动脉段饱满，心尖圆隆。

右二弓明显向右向上膨出。

侧位心前缘上段膨出。

心前间隙缩小。

另于右心膈角部有一半圆形阴影向外方凸出，边缘光滑，未见分叶及钙化征象。

侧位位于心影后下方。

余肺内未见异常密度区。

膈肌光整，肋膈角锐利。

9、骨肿瘤

 （3）骨巨细胞瘤

    左胫骨近侧骨端偏内侧膨胀性溶骨破坏区，横向膨胀生长为主，最大径与骨干垂直，病变与正常骨分界清楚，无硬化缘，其内可见典型皂泡状骨间隔，未见骨膜反应及软组织肿块。

（4）骨肉瘤

    左胫骨近侧干骺端见大片状象牙质样骨质增生硬化，形态不规则，其内夹杂斑片状溶骨破坏区，边界不清。

骨质破坏周围见境界清楚的梭形软组织肿块。

骨旁及软组织肿块可见放射骨针及云絮状高密度影（肿瘤骨），并伴骨膜三角。

（6）骨转移瘤

    左尺骨近端可见大片溶骨性破坏，破坏区明显膨胀，与正常骨分界较清楚，无硬化缘，周边可见薄的残缺骨壳影，邻近软组织可见肿块形成，尺骨中下段及桡骨近端可见散在斑片状溶骨性破坏，边界清楚，无硬化缘。

第2章           CT诊断报告书写技巧

第1节 颅脑

1、正常颅脑

    CT平扫：

脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态，位置正常，中线结构居中。

增强：

脑实质未见异常强化，脑沟、脑池、脑室内未见异常。

2、脑血管病

（1）脑梗死

A）缺血性梗死

    左侧额顶叶脑实质内可见类扇形低密度区，基底部贴近大脑表面，病灶边界清晰，邻近脑回肿胀、密度减低。

余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常，中线结构居中。

增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化，左侧大脑中动脉细小，余脑实质内未见异常强化灶。

 B）出血性梗死

    右额顶叶可见扇形低密度灶，基底部贴近大脑表面，边界模糊，密度不均匀，病变内可见斑点状高密度灶，CT值为55-65HU；右基底节区密度不均匀，邻近脑回肿胀、密度减低，脑池及脑室系统未见异常，中线结构居中。

C）多发腔隙性脑梗死

    双基底节区可见多发斑点状低密度灶，边界欠清，病灶大小不一，直径<1cm。

侧脑室旁脑白质密度减低。

侧脑室略增宽，中线结构居中。

（2）脑出血

A）急性高血压性脑出血

    右侧丘脑区可见团状高密度影，边界清晰，密度较均匀，CT值78～90HU，病灶周边可见环形低密度水肿带；出血破入双侧脑室内，右侧明显，右侧脑室体内呈高密度铸型，第三脑室内亦可见高密度积血影，右侧裂池受压变窄，中线结构略左侧移位。

B）动脉瘤破裂出血

    鞍上池区见大片类圆形高密度影，双侧脑室之间可见高密度影充填，CT值约62HU，边界较清，出血破人侧脑室内，脑室内出现高密度血液影，鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池 内亦可见高密度影。

余脑实质密度未见异常。

中线结构居中。

C）脑血管畸形出血

    右枕叶可见多个点状高密度灶，部分于侧脑室后角后方融合成片，CT值约60HU，周围可见少量低密度水肿带环绕，相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压，中线结构稍向左侧偏移。

（3）脑动脉瘤

    胼胝体体部大脑纵裂间可见直径约1．0cm圆形稍高密度动脉瘤灶，边界清晰，密度均匀。

余脑实质密度未见异常。

局部中线结构左侧移位。

增强：

左侧前交通动脉起始部扩张，动脉瘤内腔呈卵圆形，明显强化。

（4）蛛网膜下腔出血

    双侧大脑脑沟、侧裂池内、镰旁见条状、羽毛状高密度影，CT值60HU左右，左额颞部颅板下见条状高密度灶，脑实质略内移；中线结构居中。

脑实质未见异常密度灶。

骨窗未见骨折改变。

3、脑肿瘤

（1）脑膜瘤

    右侧额叶类圆形稍高密度病灶，边缘光滑清晰，密度较均匀，病变周围脑组织有片状低密度水肿区，可见脑白质塌陷征，同侧侧脑室受压变形，局部中线结构左侧偏移，骨窗可见病灶与额骨内板广基底相连，局部骨质增生硬化。

增强检查可见病变明显均匀一致强化，可见“脑膜尾征”。

（2）星形细胞瘤

A）毛细胞星形细胞瘤

    右侧小脑半球近中线处类圆形低密度囊性占位病灶，边缘尚清晰，囊壁见等密度结节，囊液密度稍高于脑脊液密度，周围水肿不明显，第四脑室受压明显，幕上脑室梗阻性扩张，增强扫描示病灶后方近边缘处结节状、条状强化明显，低密度部分未见明显强化。

 B）低级星形细胞瘤

    右侧顶叶髓质区可见片状低密度病变，病灶偏中心见小片状与脑实质等密度影，内见点状钙化；病变边界较清，占位效应及周围水肿均不明显。

脑室系统未见异常；增强扫描病变未见强化。

C）间变性星形细胞瘤

    右顶叶皮层见一4cm×5.2cm略高密度不规则肿块影，CT值36～41HU，其间见低密度坏死，肿块边缘较清晰，周围见较广泛水肿；右侧侧脑室受压变形移位，中线结构略左偏。

增强后见瘤灶明显强化，坏死区未见强化。

 D）多形性胶质母细胞瘤

    右侧脑室三角区及颞顶枕