《方剂学》讲课稿麻杏石甘汤.docx
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《方剂学》讲课稿麻杏石甘汤
《方剂学》讲课稿：
麻杏石甘汤
上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。
谈到这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治疗邪热壅肺为主的。
麻杏石甘汤与麻黄汤比较
共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。
因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。
因为这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。
从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。
随证加减组成一个方子。
而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。
既使没有表证，它也可以用的。
所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。
这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。
尽管就一味药之差，它是一种另组新方。
而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。
在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤哩，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效。
同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。
所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。
这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药特点上的一个区别。
临床运用
麻杏石甘汤主要使用基本依据是：
发热咳喘，苔薄黄，脉数。
这里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。
一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，既使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。
在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。
历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯韵伯（伤寒大家）说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。
随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。
那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。
同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。
因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。
我们方剂学呢，它既要讲到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。
在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比较突出。
热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。
另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。
随证加减
麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。
一宣一清一降。
所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。
·肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。
以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。
咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。
直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热。
但它特别侧重于清经热，解散经热。
说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。
各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。
从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。
但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。
石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？
透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。
但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。
所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。
又辛散体现仔宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。
各有各的道理。
所以两种说法，供参考了。
它立足点不同。
温病说的是它解除热像的一个力量程度。
辛散，解肌透热，清热力量很大。
另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。
·表寒明显：
减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。
如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。
仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。
不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。
那应该另外找方子。
不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。
·痰多气急：
加葶苈子，枇杷叶。
咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。
·痰稠胸闷：
加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。
痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。
这是常用随证加减的一些方法。
附方：
越婢汤《金匮要略》
组成
麻黄（六两），石膏（半斤），生姜，甘草，大枣
功用
发汗利水
主治
风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。
主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但他这个风水挟热。
从病机来说，都和肺气失于宣降有关，这是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。
而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。
所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。
麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。
越婢汤六两和八两的差别，四分之三。
麻杏石甘汤一比二。
麻黄只有石膏量二分之一。
前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。
所以这三种搭配，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。
因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。
麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方它是以清热为主的。
这方里麻黄仍然有宣肺作用。
宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。
因为他宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。
全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。
由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大。
还是这种基本结构。
麻黄石膏用量比例
方
麻黄石膏用量比例
主要功效
大青龙汤
2:
1
麻黄主要是散邪（风寒）
越婢汤
3:
4
宣肺力大，全方治风水为主
麻杏石甘汤
1:
2
麻黄宣肺平喘，全方清热为主
一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。
柴葛解肌汤
病机特点
柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经（大纲里）把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？
大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会，但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。
汇通尝试，你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以比方说九味羌活汤或败毒散这些，那纯粹就是时方，就是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方，《伤寒》、《金匮》的思想范围内。
他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。
但我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。
说明他创造了很多行之有效的方。
像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。
是临床一个很常用的方。
但就由于他订出这个方病机是治什么？
原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。
有的学方剂的同学，《伤寒》都还没学，就算学了《伤寒》的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？
所以它是治疗三阳合病，或者由太阳病初犯阳明。
这个阶段的一种常用方。
从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。
入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。
它既然进了阳明了，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。
一个是经证，一个是腑证。
《伤寒论》是这样一个观念。
这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？
他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。
过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。
阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的《伤寒六书》里，他的治法收集的文章，那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的提法，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。
所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。
证候分析
主证：
外感风寒，郁而化热证。
看起来证候比较复杂，主要了解它的精神。
什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁而化热证。
首先肯定就是说初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。
这方里有黄芩和石膏。
清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。
外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说：
恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。
邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。
少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。
目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻了。
反映阳明之热。
郁而化热阳明之热的一些代表性症状。
当然像这个咽干耳聋，心烦，这个反映出少阳证常有的症状。
所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。
临床上它涉及了几组药，使的你针对在不同阶段，不同方面侧重，来调整使用。
它是这么一个思想。
这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。
因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。
所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。
方义分析
君药
臣药
佐药
使药
葛根
柴胡
白芷
羌活
黄芩
石膏
桔梗
白芍
大枣
生姜
甘草
清阳明里热，生津
散半表之邪
眼眶、眉棱骨（阳明），散表止痛
辛散解表（太阳）
清里热（少阳）
清里热（阳明）
宣肺利咽
敛阴养血
协助散邪
调和诸药
证个方是一个辛凉的结构。
整个方是表里兼顾，辛凉解肌是解肌透邪，为什么要说解肌呢？
现在这个寒邪入里化热，已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热，全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。
当然我们在临床用，里热盛了以后，石膏、黄芩这类的可以增多。
从他选的药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的。
他根据这个归纳这些药组来使用。
柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它解肌，不是体表的开腠了。
层次深一点，透，向外透。
柴胡也是向外透郁热的，透邪的，所不同这两个结合，柴胡善于散半表之邪，葛根解肌透阳明之热，透热。
当然葛根还有个生津，输津这些作用。
因为热在入里一定程度要伤津了，从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就是从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它做为核心的，然后有兼顾少阳、太阳。
这里白芷、羌活，从归经来看，白芷善于治眼眶、眉棱骨，这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。
羌活善于辛散，发表太阳之邪。
那就是说伤寒表证在入里过程中，外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度寒是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升。
黄芩石膏两个清内热的药，各有特点，黄芩善长于清半里之热，实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现，像胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热，所以它说明侧重在少阳。
清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的，随着这种邪热在阳明表证再入里，形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大。
这两组臣药也是灵活运用的。
他用石膏、黄芩量都很小。
原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来，高热，随着石膏量就增大了。
这三组六个药，分别考虑了太阳、阳明、少阳。
有清泄的，这是次要的。
透解，向外透散，为主要的。
也就是由伤寒热里传的当中，由表入里，由太阳进阳明的过程当中，他的思想是随着发热增高，尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。
如果说真入里在化热，你里边还可以，他兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏用量，增加它的清里热作用。
所以既有辛凉解肌透邪，这是原方主要宗旨，又清里热。
涉及了一个动态的这样一个方。
后面这个佐药考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉。
因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗。
桔梗配甘草可以清利咽喉了。
芍药大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。
它可益阴养血。
也考虑到化热过程这类病变，内在产生变化比较快，容易伤耗阴血。
用生姜，既能协助散邪，和大枣相配，又可以调和脾胃，调和气血。
甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽，和生姜大枣本身也可以结合安置中调和脾胃。
以使药为主，也兼点佐药作用。
这方架构上整体像时方，用的指导思想是六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论，来阐述他的用药、病机分析，这个历代有没有呢？
也有些方是这样的，相对来说少一点。
后面他在《伤寒六书》其他方，都有这个特点。
理论基础都用原来《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把它的君药全部用后世的来换掉，但他还说是原来的治法和病机的这种理论基础。
配伍特点
1.温清并用。
侧重于辛凉清热（所以放在辛凉解表剂里），全方寒热并用。
羌活白芷这类偏温性的，石膏黄芩葛根这些偏凉性的。
2.表里同治。
侧重于疏泄透散。
从方的原义，还是往外透邪为主。
运用
辨证要点
发热重，恶寒轻。
这是有一种寒邪入里化热的过程。
头痛、眼眶痛、鼻干、脉浮微洪。
这个在临床上看，有一些眼眶痛、鼻干、耳聋这类可能，但是主要的是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐像阳明经热去，而在前期，表证还比较明显的，能看得到。
尽管是恶寒轻了，发热重了。
这在入里化热这个过程使用。
不一定机械的，我自己体会，不一定机械的，原书制定的几个主治它都出现，它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等。
这个它是来标志，用这些症状反映邪涉及到的经络。
使用注意
这个阳明，它叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成，所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大、很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表。
按照风寒兼有郁热考虑，这个整体要有一定明显的内热。
所以表邪未入里兼阳明腑实，这类不宜使用。
它的意思在这里所谓未入里，实际上指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入。
即使内热明显，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。
另外在用药上，它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量。
看他以哪方面为主，灵活调整。
随证加减
所讲的几个加减，就是指的动态情况下。
·寒重，表寒明显，加麻黄。
夏秋不宜用麻黄，用苏叶。
像表寒明显，那他自己书里就这样讲的，寒重，表寒明显，这方还要用麻黄，羌黄白芷不够。
夏秋不宜用麻黄，用苏叶。
说明他密切观察表寒的程度。
入里的程度。
·里热重，加天花粉。
里热重就要伤津，这又是另一方面的可能性，倾向，加天花粉生津。
·咽痛，加银花、连翘。
里热重，有可能产生像热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。
·阳明经热重，加重石膏。
升麻葛根汤
这是三类方。
主要是理解药味配合当中，升麻和葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药。
所以升麻葛根人们把它做为解肌，透疹常用，配了芍药这些，考虑到麻疹的特点，这里一般本科教学属于三类方。
做为一个证候，一种提示。
它肺胃有蕴热内因，外来它有外邪诱发因素，外邪它感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津，所以如果这个麻毒内陷，麻疹透发不出，郁而化热，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类，提早就考虑益阴养血，这个方从病机到用药上做一个提示了，以自学为主，因为是三类方。
扶正解表分类
益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。
扶正解表是在治疗外感病当中一类大法。
我们教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。
根据大纲定呢，以及运用的频率来看，那就主要讲三个了。
败毒散是一类方，参苏饮临床使用是常用，过去当过附方，也当过二类方，我们认为这个常用，从常用度来说应当是个一类方。
麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，就是说做为基础方来说使用范围挺宽，所以现在把它当正方。
一种治法的代表，过去做为附方。
过去《伤寒六书》的再造散做为正方。
再造散实际上要学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散。
再造散就是以麻黄附子细辛汤做为一个原型来设计的。
本来麻黄附子细辛汤应该做为一个一类方，但一类方有一个比例，到最后这个方还是定做二类方，但是是很重要的。
扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱的，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类根据气血阴阳体质不足的种类，分为四类：
益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。
我们重点讨论益气解表和助阳解表。
败毒散
主治
气虚之人外感风寒湿邪。
主证病机分析
1.外感风寒湿邪：
憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满。
2.气虚：
舌淡苔白，脉浮按之无力。
（多用于小儿、老人、病后，产后）
败毒散是一类方。
现代一般统一它出处是《太平惠民和剂局方》。
这点近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。
过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，它主要治疗气虚之人外感风寒湿邪，做为历来学这个方的第一个疑问，特别有很多人自学，过去像自学考试，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里？
顶多就脉按之无力，浮脉主表证，按起来没有力。
其它方面看不出有明显的气虚表现。
它的外感风寒湿邪，是这个方主治里的主体部分，主要部分。
所以恶寒发热（憎寒壮热），头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上是典型的外感风寒挟湿，而且属于表实证的表现。
这种还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，那就类似于九味羌活汤证的外感部份，外感风寒湿邪部份。
除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说，没有典型气虚证，没有那些基础的气虚证，鼻塞声重这一类的，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往是表湿引动内湿，也可以发生。
胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽有痰，痰可能阻滞气机不同程度，产生这个胸膈痞满，这都不属于主证。
主证仍然是外感风寒湿邪为主的。
它的气虚的反映呢，主要这个方运用，多用于小儿老人病后，产后，这类外感风寒湿邪。
就是从体质因素上，久病之后的一种体质因素，或者老人小儿，老人们多容易气虚，功能衰退，小儿属于元气未充，脏腑娇嫩，所以用发散药的同时，要兼顾，顾护正气，而且正气驱邪力量不足。
所以从主治证候分析，第一个，就是说疑点，这气虚反应在哪里？
气虚很多反应在体质因素上。
证候表现上不明显。
这就和后面的参苏饮区分开。
参苏饮是它有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现，所以它气虚为脾肺气虚，脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，他就可以痰多，病理产物多，这个仅仅是咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。
...体质因素反应出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。
病机以外感风寒湿邪为主，所以全方散寒祛湿是方中主体部份。
散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活汤类似。
只能说类似。
因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定气虚的人，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表。
但侧重在发散风寒湿邪。
方剂组成
君
臣
佐1
佐2
佐3
佐，使
羌活
独活
川芎
柴胡
桔梗
枳壳
前胡
茯苓
人参
甘草
生姜
薄荷
这方从方剂组成来看，也有很多带有创造性的，君药是羌活，独活同用的。
羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。
这也是运用历史上的一种进步了。
你看在唐朝的时候，独活用得很多，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。
川芎和柴胡，这两味药是和这个九味羌活一类不同的，他这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里，前面柴胡解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中，进入越过经过了体表，经过太阳。
在这里用柴胡也是考虑到反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是使半表之邪外散了。
川芎可以增强止痛作用。
又有活血的意义。
所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中常用的方法。
体现治风先治血，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方，主要就在后世，用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的。
这两个药意义是很大的。
同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？
这也发散风寒湿邪，是考虑了人体正气可能有所不足情况下，体内病理产物的产生，这方面考虑的多。
到后面参苏饮，都是考虑这些因素。
参苏饮体现的也是很清楚，两个方有很多药是共同的。
很多基本组合都是那时候形成的。
从宋代形成这个以后，可以说后世对这一组合（配伍）都比较公认了。
川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义既能使发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。
佐药这里有三组，第一组，桔梗枳壳，就这个时代开始用，后世用的很多，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构，多数是在胸脘，胸脘，气机阻滞，它一升一降，
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