医疗机构依法执业情况自查报告范文.docx

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医疗机构依法执业情况自查报告范文

医疗机构依法执业状况自查报告范文

为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，依据市卫生和方案生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关状况总结如下：

一、高度重视，细心组织

市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了具体检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队依据辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家帮忙，分别对全城区的全部综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查；各区县均成立了领导小组，分管领导带队参与检查。

二、具体检查状况

1、检查的基本状况

在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。

主要检查了以下内容：

一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法；

二是医疗执业行为是否合法。

是否严格依据执业登记范围开展诊疗活动；

三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等；

四是开展医疗技术是否合法，是否严格依据核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否依据国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。

五是医疗平安工作：

医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食平安等工作是否按要求执行，整改担忧全隐患。

大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作方案对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查状况在全县进行了通报。

2、存在的问题

（1）医疗机构资质方面

全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格依据执业范围开展诊疗活动，射洪县发觉1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。

大英县发觉5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未准时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。

（2）医疗执业行为方面

各级各类医疗机构均严格依据执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立特地精麻药品出入库登记薄；临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。

但部分医疗机构特殊是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：

未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血状况，没有开展临床合理用血、科学用血的培训和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。

临床用血无有效方案，未结合实际用血状况科学合理贮血等。

医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。

但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。

部分医院外科手术病人未签署授权托付书；风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。

医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发觉1家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发觉个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特殊是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。

医疗废物处置不规范，未使用专用容器。

另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》。

针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监督看法书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。

下一步，全市卫生监督机构还将连续加大医疗机构依法执业检查的力度，特殊是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发觉违法行为将严峻查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医平安保驾护航。

为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，乐观贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生气构医疗废物管理方法》等法律法规，保障医疗平安，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医平安，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生气构依法执业水平，并取得了肯定的成效。

现将我县工作开展状况汇报如下：

一、我县现状

我县目前共有各类医疗卫生气构34家，其中县属医疗卫生气构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生气构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。

从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。

辖区内有医疗废物集中处Z单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处Z，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处Z。

7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

二、主要工作开展状况

（一）提高熟识，落实监管职责

我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗平安，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快进展的高度来熟识，依据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

（二）强化监管，规范执业行为

在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业状况、医疗广告发布状况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。

一是严把医疗机构执业许可校验关。

在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否全都，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发觉有违规违法现象的一律不予校验。

二是加强对医护人员法律法规学问培训，提高依法执业意识。

一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。

三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行准时查处。

特殊是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等状况进行严峻处理。

四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。

目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。

已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

（三）留意实效，推动医废处Z规范化建设

我局乐观从我县实际动身，留意实效，实行监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处Z行为。

一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处Z的规范化建设，严格依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生气构医疗废物管理方法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运输程序，规范建设医疗废物的临时储存设施、设备。

杜绝医疗废物的`任凭流失、泄露和扩散现象。

二是对县属医疗机构医疗废物收集、运输、贮存、处Z等重点环节开展监督检查。

三是对医疗废物集中处Z单位加强指导和监管。

对医疗废物集中处Z单位的处Z才智进行评估，全面把握处Z设施建立和运行状况。

（四）加强自查自改，落实整改要求

我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范状况，在市卫生局上半年督查后，准时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，依据督查发觉的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。

一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。

进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生平安意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。

完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控学问培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不具体的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。

二是现场指导整改，准时跟踪整改进程。

依据市卫生局医疗机构依法执业督查状况的通报以及督查组现场检查整改看法，我局准时对存在问题进行逐项督促整改。

县卫生监督所担当指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处Z规范》、《发热门诊设Z规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。

在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。

同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。

至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处Z加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控学问培训，对消毒供应室进行整改，设Z污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理

依据省、市文件要求，我县充分领悟上级文件精神，结合我县实际，乐观开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。

一是加强学习，提高熟识。

局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领悟精神实质，统一思想熟识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。

二是落实职责，明确分工。

县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，准时将医疗机构不良执业行为和记分状况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。

做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。

县卫生局相关科室、县卫生监督所依据责任分工实施医疗质量管理、监督执法。

三是加强监管，促进提高。

县卫生局相关科室、卫生监督所将实行日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分状况作为医疗机构年度校验必需提交的材料之一。

通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满足度。

三、存在问题和困难

经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处Z状况得到进一步规范。

但是由于人员编制、工作经费、交通等缘由，还是存在以下几点问题：

一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。

二是医疗机构对医护人员法律法规学问培训力度和次数不够，医护人员法制意识必要提高。

三是县内医疗废物集中处Z单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处Z。

集中处Z单位焚烧炉趋于老化，对处Z才智带来肯定影响。

四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不便利，医疗废物不能集中处Z，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处Z不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

四、下一步工作打算

（一）加强领导，提高熟识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生气构医疗废物管理方法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。

结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行方法》，探究对医疗机构的长效监管模式。

（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构依据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

（五）加强医疗卫生法律法规学问宣扬，提高群众自我爱护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。

为进一步强化医疗机构依法执业意识，打击非法执业行为，加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管，提高医疗服务质量，保障医疗平安，依据广安市卫生和方案生育委员会《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》（广市卫办发[2021]78号）文件要求，市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员，于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。

现将有关状况通报如下：

一、基本状况

此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家，其中，三级以上公立医疗机构2家，二级以上公立医疗机构5家，其他公立医疗机构4家，民营医疗机构9家，乡镇卫生院10家。

针对日常监管发觉问题较多，群众反映猛烈的医疗机构，重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为，是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗机构命名是否规范，开展的禁止临床应用医疗技术是否依据要求备案，是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。

检查组将检查状况现场反馈给各被检查单位，同时将发觉的问题以《卫生行政执法建议书》的形式下发给各区市县卫生计生局，以督促整改落实到位，并对发觉的违法违规行为依法查处。

二、存在问题

（一）医疗机构管理：

绝大多数医疗机构能按期申请校验，依据卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未发觉出租承包科室或变相出租承包科室的行为。

但从总体来看，各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高，违规执业现象照旧存在。

一是仍旧存在使用非卫生技术人员的现象。

检查中发觉，多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏，且以B超室、放射科及检验科等功能帮助科室最为明显，存在有执业资质的人员长期不在岗，不具备执业资质人员出具相关检查报告单的现象。

同时，民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的药剂人员缺乏，普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象；个别医疗机构执业人员的注册地址未准时进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。

二是科室设置、命名欠规范，仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。

三是职业放射管理欠规范。

检查中发觉个别医疗机构未取得《放射诊疗许可证》或未按时校验开展放射诊疗活动，副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前体检。

四是病历及处方管理欠规范。

存在病历记录不准时、不完善，打印病历未准时打印并由医师签名，无资质人员书写的病历指导医师未准时批阅签名，处方书写、用药欠规范等问题。

（二）医疗技术临床应用管理：

全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家，暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。

备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构，并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。

从检查状况看，抽查的30家医疗机构中，有23家未开展限制临床应用医疗技术，有6家已经按要求在卫生计生行政部门备案，有1家未经备案开展髋关节置换技术。

备案的医疗机构中，个别医疗机构不能供应备案公告，开展的医疗技术管理欠规范，未建立相关规章制度。

（三）医疗广告管理：

部分医疗机构院内医疗宣扬欠规范，如挂牌“与xx医院合作”、张贴介绍合作“专家”，夸大治疗作用医疗技术宣扬等。

暂未接到工商部门提请吊销诊疗科目或吊销医疗机构执业许可证的状况。

（四）医疗机构命名管理：

总体状况看，公立医疗机构命名较规范，部分民营医疗机构命名有待进一步规范。

如涉及使用地域名称不规范的医疗机构名称，如：

邻水川东医院、邻水西南口腔医院、广安市民生医院；利用谐音产生歧义或误导患者的医疗机构名称，如邻水协和医院、邻水华西医院、广安华西医院、武胜博爱医院、武胜华西医院。

三、下一步工作要求

（一）梳理问题，依法查处。

各地各单位要以本次检查发觉问题为线索，认真梳理存在的问题，组织监督执法部门进一步调查取证，对医疗机构违法违规行为，一经查实，坚决依据《医疗机构管理条例》等相关规定，依法依规进行查处，绝不姑息迁就。

（二）强化日常监督与管理。

各地各单位要高度重视此项工作，对辖区的医疗机构加强日常管理，督促医疗机构规范执业行为。

一是规范医疗机构科室设置和管理。

严禁出租承包科室、严禁使用非卫生技术人员、严禁超范围执业。

二是加强医疗技术临床应用监管。

加强本辖区内医疗技术临床应用事中事后监管，将医疗技术临床应用列入日常监督工作重点。

三是加强医疗广告管理，依法开展审查和出证工作。

四是进一步规范医疗机构命名管理。

（三）加强医疗机构校验审查。

对提出校验的医疗机构，严格审查涉及有关文件、病案和材料，是否符合《医疗机构基本标准》，对不符合《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理方法》相关要求的，责令限期整改，赐予一至六个月的暂缓校验期，暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

全部表列检查督查出的问题，各责任单位务于7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，将视其状况纳入年终绩效目标管理部分。

整改报告务于7月底前报市卫计委综合监督科。

20xx—20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

一、行动概况

自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门实行培训宣贯、依法监督、约谈惩罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。

同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：

20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队相互检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

二、监督状况

三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督掩盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，实行多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市全部二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量把握等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

三、行政惩罚状况

三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2021家，惩罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户赐予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政惩罚力度，仅对省市级医院惩罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

四、行动成效

经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业状况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管才智方面也有大幅提升。

主要表现在：

1、医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业状况逐年好转。

行动中发觉医疗机构违法违规行为的数量逐年不断削减，且对违法违规问题都能乐观主动整改到位。

同时，通过对行动开展以来医疗机构行政惩罚案件分析发觉，医疗机构“原则性”违法违规行为明显削减。

如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严峻的违法行为逐年明显削减。

2、卫生行政部门依法行政意识增加。

通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的熟识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增加，对二级以上医疗机构违法行为的惩罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

3、依法监管机制更加完整、依法监管才智不断增加。

初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法才智也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

五、下一步工作

1、进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果。

依据新一轮医改提出“到2021年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推动公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅必要医疗机构和医务人员的严格遵守，更必要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医平安，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断连续深化开展。

2、进一步完善依法执业监管机制。

各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推动依法执业监管向纵深进展。

3、进一步提升依法执业监管才智。

各地要加强综合执法才智建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管才智。

同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推动医疗废物、消毒院感把握等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。