系统性血管炎 鲍春德.docx

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系统性血管炎鲍春德

鲍春德

血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型，大小，部位及病理特点不同而不同。

血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，干燥综合症，肿瘤，感染等，此为继发性血管炎。

鉴于血管炎的复杂性和多样性，称之为血管炎综合症。

由于常见的血管炎多引起系统损害，故又称之为系统性血管炎。

目前对血管炎的分类仍不统一，现主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和定义：

ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及其定义

一、大血管的血管炎

1.巨细胞（颞）动脉炎主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动脉的颅外分支。

常累及颞动脉，多发于50岁以上患者，常并有风湿性多肌痛。

2.大动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发于50岁以下患者。

二、中等大小血管的血管炎

1.结节性多动脉炎（经典的结节性动脉周围炎）中动脉及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎、无微小动脉、毛细血管、或微小静脉的炎症。

2.川崎病累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合症。

常累及冠状动脉，并可累及主动脉及静脉，多见于儿童。

三、小血管的血管炎

1.韦格纳肉芽肿*累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球沿多见。

2.Churg-Strauss综合症*（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜性粒细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症。

3.显微镜下多血管炎*累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫沉积，也可能涉及小及中等动脉。

坏死性肾小球炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。

4.过敏性紫癜（Henoch-Schonlenpurprua）累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎。

5.原发性冷球蛋白血症血管炎累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎。

皮肤及肾小球常被累及。

6.皮肤白细胞破碎性血管炎局限性皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球炎。

注：

大血管指主动脉及走向身体主要部位（如肢体、头颈）的最大分支。

中等动脉指主要脏器动脉（如肾、肝、冠状、肠系膜动脉）。

小血管指微小动脉、毛细血管、微小静脉及实体内与微小动脉连接的远端动脉分支。

有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等动脉，但大及中等血管的血管炎不累及比小动脉小的血管。

*：

与抗中性粒细胞胞浆抗体密切关联

第一节　　　大动脉炎

大动脉炎又称高安病（Takayasu，arteritis），无脉症，主动脉弓综合症等，是指主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞。

主要累及主动脉及其重要分支，肺动脉及冠状动脉亦常累及，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成，少数引起动脉扩张或动脉瘤。

[流行病学]

本病多发生于年轻女性，男女比例约为1：

4，发病年龄为5~45岁，平均22岁，30岁以内发病约占90%。

世界各地由于地域不同发病率也有差异，大样本报告主要来自日本、中国、印度和墨西哥等国家，因此一般认为本病在日本、中国等亚洲国家和南美洲地区较为常见。

[发病机制]

本病病因未明。

虽有本病与各种感染有关的报道，但目前尚无充分依据证实大动脉炎发病与病原体感染有直接关系。

本病中发现的各种自身抗体如抗内皮细胞抗体支持本病是一自身免疫病。

目前，细胞分子学研究证实大动脉炎的病理变化是细胞浸润，主要为T淋巴细胞，其他也包括树突状细胞、单核细胞和中性粒细胞等，这些炎症细胞首先侵入血管外膜，可能通过识别经HLA处理及呈递的自身抗原而诱发了自身免疫反应，分泌大量的炎症细胞因子和粘附分子，导致组织损害。

[临床表现]

本病的临床表现主要包括系统症状和动脉狭窄或闭塞后导致的组织和器官缺血症状。

（一）系统症状

部分病人在出现组织或器官缺血症状前数周至数月有较为明显的炎症症状，如乏力、发热、纳差、体重下降、盗汗等。

在出现缺血症状后出现明显的系统炎症表现提示病情的急剧加重。

部分病人偶皮肤、关节症状，如皮肤结节红斑、血管神经性水肿、对称性关节疼痛等。

（二）局部动脉闭塞所致缺血症状

大动脉炎的具体表现因受累部位不同而差异较大，临床按病变部位不同分5种类型：

1.头臂动脉型（主动脉弓综合征）主要累及主动脉及其头臂动脉分支

颈动脉或椎动脉的狭窄和闭塞可引起脑和头面部不同程度的缺血症状。

表现为头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视力减退、视野缺失甚至失明。

严重脑缺血者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。

上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩，脉搏减弱或出现无脉症，双臂血压（收缩压）相差大于10mmHg，单侧或双侧上肢血压下降，甚至测不到血压。

少数患者出现锁骨下动脉窃血综合征，表现为患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥，并可在颈动脉或锁骨动脉下听到血管杂音。

2.胸-腹动脉型病变位于胸腹主动脉及其分支，尤其是腹主动脉和两侧髂总动脉

可出现下肢发凉、麻木、无力、疼痛和间隙性跛行等症状，若累及肠系膜血管狭窄可出现腹痛、腹泻，肠功能紊乱，甚至肠梗阻。

3.主-肾动脉型主要累及降主动脉和肾动脉。

肾动脉狭窄可引起肾血管性高血压、肾衰竭。

伴高血压者可有眩晕、头痛、心悸，由于下肢缺血也可出现下肢发凉、麻木、无力、疼痛和间隙性跛行等症状。

4.混合型（广泛型）具有上述三种类型中的两种以上的临床表现，多数患者病情较严重。

此型病变广泛，病情严重，预后较差。

5.肺动脉型约一半病人有肺动脉病变，本型常与主动脉合并受累。

临床可有心悸、气短、咯血。

晚期可出现肺动脉高压。

[实验室和辅助检查]

1.实验室检查：

主要提示非特异性炎症反应，如血沉增快和C反应蛋白升高；轻度白细胞、血小板升高，贫血；血清γ球蛋白增高；少数抗核抗体或类风湿因子阳性。

血沉增快和C反应蛋白升高是本病活动的重要指标。

2.血管彩色多普勒：

超声波对颈动脉、股动脉等血管狭窄的诊断具有较高的特异性和敏感性，能区别血管壁的增厚或管腔内血栓。

另外，血管超声波可观察到血管内膜增厚，此可帮助早期诊断血管炎。

3.影像学检查：

血管造影是目前诊断大动脉炎最有效的检查，能确定受累血管的部位和狭窄的严重程度。

全身血管造影可以发现早期的大动脉炎。

磁共振（MRI）可以清晰地显示动脉瘤，部分肺动脉病变也可被发现，还可以了解血管壁的厚度及发现附壁血栓。

[诊断]

可依据美国风湿病学院诊断（分类）标准：

符合下表中三项或三项以上者可诊断为大动脉炎。

美国风湿病学院大动脉炎诊断（分类）标准

条目

定义

发病年龄≤40岁

40岁前出现和大动脉炎有过的症状或体征

肢体缺血

活动时一个或多个肢体尤其是上肢出现逐渐加重的无力和肌肉不适

肱动脉脉搏减弱

一侧或双侧肱动脉脉搏减弱

血压差＞10mmHg

上肢间收缩压相差＞10mmHg

锁骨下动脉或主动脉区杂音

一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区可听及血管杂音

血管造影异常

主动脉及其分支、上下肢大血管的局部或阶段性狭窄或闭塞，除外动脉硬化、动脉纤维肌肉发育不良等病因

[治疗]

大动脉炎的治疗原则是：

在急性炎症期给予早期和有效的治疗以抑制炎症反应，避免组织和器官的损伤；随后进入长期的维持期治疗以避免疾病的复发。

同时，对于重要的器官血管受累，影响功能的患者，可给予手术治疗，包括血管成形术等。

急性期或活动期可用：

1.糖皮质激素激素是治疗大动脉炎的基础药物，但应掌握好剂量。

起始剂量一般为强的松~1mg/Kg体重，每日一次，至患者的全身炎症反应基本缓解后逐渐减量，以每日5~10mg维持1至2年以上。

2.免疫抑制剂只有半数的患者对单纯激素治疗有效，因此建议加用免疫抑制剂治疗，常用环磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环孢素A等。

环磷酰胺用法一般首选冲击治疗。

维持期的治疗可用甲氨蝶呤每周一次10~15mg，或硫唑嘌呤每日50~100mg，或环孢素A每日每公斤体重1~2mg。

3.外科治疗包括球囊扩张术，介入治疗及血管成形术等，可改善重要器官的供血，以减少功能影响。

4.对症治疗包括扩血管，降血压及预防血栓形成等。

[预后]

大动脉炎在漫长的病程中形成丰富的侧枝循环，因此只要不侵犯主要内脏，预后尚好。

本病患者5年生存率为93%，10年为90%，最常见的死亡原因为脑出血、肾衰竭及心力衰竭。

第二节　　　结节性多动脉炎

结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）是一种以中小动脉的节段性血管全层炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。

尤其好发于血管的分叉处，导致微动脉瘤形成、血栓形成、动脉瘤破裂出血以及器官的梗死。

[病因]

PAN是一种系统性的坏死性血管炎，其病因可能是多方面的，但确切病因尚不清楚。

部分病毒感染和PAN的发病可能有关，尤其是表面抗原阳性的HBV感染。

其他和PAN相关的病毒还包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、人类T细胞嗜淋巴病毒I型以及丙型肝炎病毒（HCV）。

除病毒外，PAN可能和细胞感染、疫苗接种、浆液性中耳炎、以及用药，尤其是安非他明有关。

[病理]

PAN是一种不均一的病变，在未受影响的血管之间存在明显的坏死和炎症区域。

病变血管常见动脉瘤形成，尤其是肠系膜血管。

在血管壁及其周围组织间可见纤维素样坏死，其数量和中性粒细胞的数量之间存在显着相关性。

主要病理表现为中、小肌层动脉中性粒细胞浸润，伴内膜增生、纤维素样坏死、血管堵塞及动脉瘤形成等，以及受累组织缺血和梗死。

[临床表现]

PAN见于各个种族的各个年龄段。

其发病男性略大于女性。

发病高峰为40～60岁。

PAN经常急性起病，表现为多系统受累，常伴有前驱症状，如发热、腹痛、体重下降以及关节痛等，从数周至数月不等；也有少数患者呈暴发性起病，严重者病变迅速发展，甚至死亡。

在疾病初期，病情容易反复，但症状控制后，复发相对少见。

PAN可累及全身小到中等血管，但常累及四肢、胃肠道、肝、肾脏的中等动脉以及神经滋养血管。

肺以及肾小球多不受累。

1.全身症状起病时，大多数患者具有急性全身症状，包括乏力、厌食、发热、体重下降、关节炎和关节痛。

2.神经系统PAN患者多有神经系统受累，包括周围神经系统和中枢神经系统。

50%～70%的患者有周围神经病变，表现为感觉及运动障碍。

小于10%的患者有中枢神经系统受累。

另有8%的患者可以出现精神异常，主要为严重的抑郁。

3.骨骼肌肉系统骨骼肌肉表现常见，其中肌痛约占30%～73%，关节痛约占50%，非对称性的关节炎20%。

4.皮肤25%～60%患者可见皮肤受累，皮肤痛性溃疡、网状青斑、缺血和坏疽是PAN最常见的皮肤表现。

5.胃肠道表现胃肠道受累是PAN最严重的表现之一，约见于34%的患者，经常表现为腹痛，常为持续的钝痛。

胃肠道受累常因肠系膜血栓形成和缺血所致，出现顽固性的腹痛、影响进食并导致体重下降。

严重者还可有肠穿孔和出血、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎以及肝梗死和脾梗死。

6.泌尿生殖系统30%～60%的患者有肾脏受累，常表现为高血压以及轻到中度的氮质血症。

PAN的急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死。

肾血管周围的组织受损可致动脉瘤形成，可形成多发性微动脉瘤和狭窄。

动脉瘤的破裂可以引起腹膜后和腹膜内大出血。

继发于肾脏瘢痕挛缩的慢性肾功能衰竭可以在PAN治愈后的数月或数年发生。

此外，睾丸受累多见，多表现为睾丸疼痛。

7.心血管系统约10%～30%的患者可有心脏受累，引起冠状动脉炎、高血压（最常见）、与体温不对称的窦性心动过速、充血性心力衰竭、心脏扩大、心包摩擦音和心律失常。

8.眼部症状PAN的眼部表现包括视网膜血管炎、视网膜脱离以及絮状斑点。

[实验室和辅助检查]

1.实验室常规检查PAN缺乏特异的实验室检查，部分检查对PAN的诊断具有提示意义。

如：

ESR增快，常大于60mm/h，CRP水平升高，血清白蛋白水平下降，白细胞升高，正细胞正色素的贫血，部分患者血小板升高。

肾脏损害时尿常规显示蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐可增高。

2.免疫学检查ANCA阳性率仅%～%。

3.影像学检查怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时可行血管造影检查。

血管造影的阳性发现包括动脉瘤形成、梭性动脉瘤、动脉狭窄或动脉逐渐变细。

动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。

4.病理活检对于有症状的组织可先行组织活检。

临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨骼肌。

组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有细胞浸润。

5.肌电图检查对于有周围神经累及的患者可行肌电图检查，可见周围神经损害。

[诊断]

PAN作为一种少见病，具有复杂多变的临床表现，不易诊断。

对于新发高血压得患者。

同时伴有系统性症状，如发热、体重下降以及关节痛，则提示PAN诊断可能，必要根据病变情况行活检以及血管造影等诊断。

下表列出了1990年美国风湿病学院（ACR）的分类标准。

美国风湿病学院1990年PAN的分类标准

1.体重下降≥4kg

自发病起，体重下降≥4kg，除外饮食及其他因素

2.网状青斑

四肢或躯干的网状青斑

3.睾丸疼痛或触痛

睾丸疼痛或压痛，除外感染、创伤或其他原因

4.肌痛、无力或下肢压痛

弥漫性肌痛（除外肩胛和骨盆带），或肌无力以及下肢肌肉压痛

5.单神经病或多神经病

出现单神经病、多发性单神经根炎或多神经病

6.舒张压＞90mmHg

出现高血压，舒张压＞90mmHg

7.BUN或Cr水平升高

尿素氮＞L或肌苷＞133mmol/L，除外脱水或尿路如梗阻等肾外因素

8.乙型病毒性肝炎

血清HBsAg或HBsAb阳性

9.动脉造影异常

动脉造影显示内脏动脉动脉瘤形成或动脉血管阻塞，除外动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良或其他非炎性因素

10.小到中等动脉活检见多形核细胞

血管壁组织学检查见粒细胞或粒细胞和单核细胞

符合3条或3条以上可诊断为PAN，敏感性和特异性为%和%

[治疗与预后]

药物治疗的目的是控制病情，防止并发症的发生。

经激素和CTX的治疗，PAN的病情在12个月内多能控制良好，因此用药时间以12个月为宜。

1．糖皮质激素PAN的初始药物治疗为糖皮质激素，通常采用泼尼松1mg/（kg·d），若病情严重则需冲击治疗，如甲强龙1g/d，连续使用不超过3天。

随后改为1mg/（kg·d）的泼尼松口服。

治疗6～8周或疾病活动控制后开始缓慢减药。

2．免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）常和激素联合使用，以减少激素用量以及激素的副作用，通常给予100mg/日口服。

环磷酰胺（CTX）冲击治疗的剂量应个体化，从～2.5g、每周1次到每月1次不等，根据患者的血液学检查以及肾功能决定。

可选用的其他免疫抑制剂包括硫唑嘌呤2～4mg/（kg·d）；甲氨蝶呤15～25mg/周；苯丁酸氮芥（kg·d）；但仍以CTX的治疗效果最好。

3．血浆置换PAN患者使用血浆置换并不能增加CTX或激素治疗的疗效。

但对于难治性的PAN、透析替代治疗的患者以及HBV相关的PAN患者，可考虑使用血浆置换。

4．手术治疗部分患者因血管炎导致器官缺血、脏器梗死时需手术治疗，如肢体坏疽、肠梗死以及动脉瘤破裂和脏器内出血以及胆囊炎和阑尾炎。

5．其他治疗其他使用的药物还有大剂量免疫球蛋白静脉注射（IVIG），已证实对细小病毒B19引起的PAN有效。

[预后]

结节性多动脉炎有5个预后不良因素：

①肾功能不全，血清肌酐水平≥140μmol/L（dl）；②球蛋白，24小时尿蛋白定量≥1g；③胃肠道受累；④心肌病；⑤中枢神经系统受累。

当上述5个指标的全部缺乏时，5年预期死亡率为12%；有其中一个指标阳性时，5年预期死亡率为26%；当同时有2个或2个以上指标时，5年预期死亡率为46%。

无危险因素的PAN，单用激素即可控制病情，在病情持续、复发、激素减量困难时可加用CTX。

如初治时已有1个或1个以上的危险因素，则在开始使用激素时即可联合使用CTX。

完全恢复的PAN复发性很小，10年生存率为80%。

第三节　　　韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis，WG）是以毛细血管、微小动静脉受累为主的全身性坏死性肉芽肿性血管炎。

其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻粘膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺部病变和进行性肾功能衰竭。

还可累及关节、眼、耳和皮肤，亦可侵犯心脏和神经系统等。

[流行病学]

本病男性略多于女性，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，85%的患者大于15岁，40~45岁是本病的发病高峰，平均年龄是41岁。

最近报道的年龄范围在5~91岁之间。

各种人种均可发生韦格纳肉芽肿。

[病因与发病机制]

本病病因未明，可能的病因有以下几种。

1。

遗传WG可能和B50、B55、HLA-DR1以及HLA-DQw7有关，具体关系仍有待进一步研究。

2。

感染有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒以及金黄色葡萄球菌，但多数病例的支气管肺泡灌洗液，开胸肺活检标本并未发现细菌、真菌、支原体以及呼吸道病毒。

3。

抗中性粒细胞细胞浆抗体抗中性粒细胞细胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA），尤其是抗蛋白酶3（Proteinase-3，PR3）抗体可能参与了韦格纳肉芽肿的发生，提示韦格纳肉芽肿的发生与体液免疫有关。

ANCA按其荧光类型可分为c-ANCA和p-ANCA。

c-ANCA靶抗原为PR3，对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高的敏感性及特异性，其滴度与疾病的活动性有关。

中性粒细胞与肿瘤坏死因子-α接触后，蛋白酶3与髓过氧化物表达于细胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱粒破裂。

中性粒细胞吸附于内皮细胞时，导致内皮细胞受损诱发血管炎。

4。

抗内皮细胞抗体（AECA）早WG的发病机制中也起一定的作用。

5。

免疫介导除体液免疫外，T细胞也参与WG的发病，分析发现WG患者的T细胞处于或化状态，呈多克隆特性。

表达CD28的T细胞数量增加。

此外。

有一些细胞因子在韦格纳肉芽肿中也有异常。

以上都说明细胞免疫也有可能参与了韦格纳肉芽肿的发病。

[病理]

典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血管炎。

镜下可见小动脉、小静脉血管炎，动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿，最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。

WG肺部病变的特点是坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以是肺泡毛细血管炎。

前者导致高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血。

肾脏病变的特点是局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎。

[临床表现]

1。

一般症状韦格纳肉芽肿可以起病缓慢，也可以表现为快速进展性发病。

起初的症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。

2。

上呼吸道症状大部分患者首先出现上呼吸道症状。

主诉包括流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡和结痂、因耳朵感染影响听力，咳嗽、鼻出血、咯血和胸膜炎。

严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。

咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。

部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑以及呼吸喘鸣。

3。

下呼吸道症状肺部受累是韦格纳肉芽肿基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。

咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，其他还有胸闷、气短以及肺内阴影。

4。

肾脏损害20%的患者在起病时具有肾脏病变，在整个病程中则有约80%的患者肾脏受累。

肾脏病变一旦出现常进展迅速，患者可出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，终可导致终末期肾功能衰竭。

部分患者在起病时可无肾脏病变，但可逐渐发展至肾小球肾炎。

5。

眼受累眼受累的比例最高可达50%以上，其中约15%的患者为首发症状之一。

可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍、失明等。

6。

皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损害，可表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。

其中皮肤紫癜最为常见。

7。

神经系统有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。

以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型。

部分患者还可出现第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经受累。

约10%的患者因脑血管炎出现中枢神经系统受累。

8。

肌肉关节病变关节病变在韦格纳肉芽肿中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，总计可有约70%的患者关节受累。

多数患者表现为关节疼痛以及肌痛，另有30%的患者可出现关节炎。

9。

其他韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。

胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及出血；尸检时可发现脾脏受损，包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成。

[实验室和辅助检查]

1。

常规实验室检查对韦格纳肉芽肿的诊断并不特异，只是提示患者有炎性疾病。

血沉增快和C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，贫血；血清免疫球蛋白增高；类风湿因子阳性。

尿沉渣可出现镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。

2。

抗中性粒细胞细胞浆抗体（ANCA）90%以上病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现胞浆型抗中性粒细胞细胞浆抗体（c-ANCA），其针对的抗原是蛋白酶3（PR3），病情静止时约40%的患者阳性，因此c-ANCA对韦格纳肉芽肿有诊断意义且与其活动性有关。

3。

X线检查胸部X线对韦格纳肉芽肿的诊断是非常重要的。

胸片显示双肺多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成，具迁移性，也可自行消失，这是本病的特点。

出现弥漫的毛玻璃样改变，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。

但早期诊断时肺部CT检查敏感性更高。

上呼吸道X线可显示副鼻窦粘膜增厚，甚至鼻或副鼻窦骨质破坏。

4。

病理活检上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断韦格纳肉芽肿的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管的类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。

诊断有一定困难时，可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断依据。

支气管镜检查的阳性率较低，但对排除感染有重要意义。

[诊断]

为了达到最有效的治疗，韦格纳肉芽肿早期诊断至关重要。

对有以下情况者应反复进行活检：

不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

症状不典型者，ANCA以及鼻窦和肺的CT扫描有助于早期诊断。

可采用美国风湿病学院1990年制定的韦格纳肉芽肿诊断标准：

美国风湿病学院1990年制定的韦格纳肉芽肿分类标准

1．鼻或口腔症炎

逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物

2．异常的胸部X线片

胸片显示有结节、固定位置的肺浸润或空洞存在

3．尿沉渣异常

镜下血尿（红细胞＞5/高倍视野）或尿沉渣中有红细胞管型

4．组织活检有肉芽肿炎性改变

组织学改变显示在动脉内、血管周围、或血