健康评估复习资料全.docx
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健康评估复习资料全
健康评估重点
1、病症：
指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：
经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估病历采集的根本方法：
问诊，体格检查〔视触叩听嗅〕，查阅病历等。
4、主观资料：
经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成局部。
客观资料：
评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的考前须知：
（1）问诊：
a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：
从主诉开始c、环境：
安静、舒适、具有私密性d、年龄：
与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：
尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：
a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：
根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。
f、动作轻，准确，标准，内容完整而有重点。
h、态度和蔼
6、护理诊断：
是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出：
最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯〔McManus〕提出。
1973年，美国护士协会〔ANA〕出版的?
护理实践标准?
一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
8、各病症定义、主要病因、代表性护理诊断〔临床表现——选择题〕
〔一〕发热
一、定义
机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围〔36～37℃〕
二、病因
〔1〕感染性发热：
主要原因，各种病原体引起的发热
〔2〕非感染性发热：
1、无菌坏死物质吸收：
内出血、手术
2、免疫性疾病：
风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病：
甲亢
4、皮肤散热障碍：
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍：
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：
功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热：
℃～38℃
2、中等度热：
℃～39℃
3、高热：
℃～41℃
4、超高热：
41℃以上
四、临床表现
〔1〕发热的临床过程与特点
1、体温上升期：
产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒
2、高热期：
产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热
3、体温下降期：
产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红
〔2〕发热对机体的影响
〔3〕热型及其临床意义
热型：
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
各种热型：
1、稽留热：
〔1〕特点：
39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动<1℃。
〔2〕临床意义：
伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热：
〔1〕特点：
39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。
〔2〕临床意义：
败血症、化脓性感染。
3、间歇热：
〔1〕特点：
体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。
高热与无热交替反复发生。
〔2〕临床意义：
疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热：
〔1〕特点：
骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。
〔2〕临床意义：
回归热、霍奇金病。
5、波状热：
〔1〕特点：
渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。
〔2〕临床意义：
布鲁杆菌病。
6、不规那么热〔irregularfever〕：
〔1〕特点：
无规律
〔2〕临床意义：
结核病、风湿热、支气管肺炎
图示见书P16，17
四、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液缺乏
3、营养失调：
低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症：
惊厥
6、潜在并发症：
意识障碍
〔二〕疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反响，常伴有不愉快的情绪反响。
二、病因
1、头痛：
额、顶、颞及枕部的疼痛。
〔1〕颅内病变：
①感染：
脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：
脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：
脑肿瘤，④颅脑外伤：
脑挫伤，脑震荡，⑤其他：
偏头痛。
〔2〕颅外病变：
①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：
三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
〔3〕全身性疾病：
感冒、高血压、贫血等
〔4〕神经官能症
2、胸痛：
缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
〔1〕胸部疾病：
带状疱疹、肋骨骨折
〔2〕呼吸系统疾病涉及壁层胸膜：
胸膜炎、肺癌
〔3〕循环系统疾病：
心绞痛、急性心肌梗死
〔4〕食管疾病：
食管炎、食管癌
〔5〕纵膈疾病：
纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
〔1〕急性腹痛〔急腹症〕：
①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：
急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：
肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：
肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：
肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：
腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：
心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：
尿毒症
〔2〕慢性腹痛：
①腹腔脏器慢性炎症：
慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：
肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：
尿毒症
三、临床表现
部位：
皮肤痛：
定位明确，躯体痛、内脏痛：
定位模糊，伴牵涉痛
性质：
刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度：
隐痛、剧痛、钝痛
经过：
间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间：
急性疼痛，慢性疼痛
1、头痛
〔1〕部位：
①整个头部：
全身性或颅内感染性疾病；
②局部：
高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛
〔2〕性质：
①搏动性痛：
高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：
肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：
三叉神经痛；④剧烈头痛：
急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：
颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：
血管性或颅内压增高所致
2、胸痛
〔1〕胸壁炎症：
胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；
〔2〕自发性气胸：
剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部锋利刺痛，并向同侧肩部放射；
〔3〕肺梗死：
突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；
〔4〕急性胸膜炎：
单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；
〔5〕心绞痛、心肌梗死：
①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射
〔6〕纵隔肿瘤、食管癌：
进行性胸痛，吞咽时加重。
3、腹痛
〔1〕部位：
提示病变所在，鉴别诊断重要因素
①上腹部：
胃、十二指肠病变；
②脐周：
空肠、回肠病变；
③右下腹：
回盲部病变；
④下腹部：
结肠及盆腔病变
〔2〕性质：
①胃、十二指肠溃疡：
周期性、节律性隐痛
②幽门梗阻：
胀痛，于呕吐后缓解
③胃癌：
无规律性腹痛
④胆道、胰腺疾病：
因进食而诱发或加重，伴有放射痛
⑤小肠及结肠病变：
间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑：
与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧
〔三〕水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、隐性水肿：
组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显
2、显性水肿：
体重增加在10%以上，指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤，假设加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷，为黏液性水肿〔非凹陷性水肿〕。
水肿分级：
轻度：
水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；
中度：
全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；
重度：
全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
〔1〕心源性水肿：
病因：
右心衰竭
特点：
首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水
〔2〕肾源性水肿
病因
特点
肾炎
时间－晨起
部位－眼睑、颜面，全身
肾病
程度－显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水
〔3〕肝源性水肿
病因：
肝硬化失代偿期
特点：
首见于踝部→向上蔓延，多见腹水
〔4〕营养不良性水肿
病因：
营养不良－进↓出↑
特点：
自足部→全身，伴消瘦、体重减轻
〔5〕其他：
①粘液性水肿：
非凹陷性水肿，下肢胫前明显
②经前期紧张综合症：
经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退
③特发性水肿：
周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大
④药物性水肿：
与水钠潴留有关。
2、局部性水肿
〔1〕炎症性：
局部静脉炎
〔2〕静脉阻塞性：
肢体血栓
〔3〕淋巴水肿：
丝虫病
四、相关护理诊断
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症
〔四〕失水
一、定义：
体液丧失所致的体液容量缺乏。
二、病因：
1、摄水缺乏
2、排水超过机体调节能力
3、水钠调节机制失调
三、分类
1、高渗性失水
〔1〕水摄入缺乏：
危重病人补液缺乏，各种原因引起的吞咽困难
〔2〕水丧失过多：
①呼吸道和皮肤失水过多：
大量出汗、气管切开；②肾失水过多：
尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿
2、低渗性失水
〔1〕肾失水失钠过多：
①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量
〔2〕胃肠道失水失钠过多：
反复呕吐、腹泻、胃肠减压
〔3〕其他：
高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多
3、等渗性失水
〔1〕胃肠道失水过多：
急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐
〔2〕其他：
大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水
三、临床表现
分类
体重下降
表现
轻度失水
2％－4％
疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压
中度失水
5％－9％
皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降
重度失水
≥10％
循环衰竭：
少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降
中枢神经系统功能障碍：
谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷
〔1〕高渗性失水：
1、口渴明显，尿比重升高；
2、重度失水：
出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷
〔2〕低渗性失水：
1、低钠血症：
手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐
2、口渴不明显，尿比重下降，
3、血容量缺乏出现早而明显，
4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍
〔3〕等渗性失水：
较早出现血容量缺乏的表现。
〔五〕呼吸困难
★一、定义
主观：
患者感到空气缺乏，呼吸费力。
客观：
表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。
二、病因
〔1〕呼吸系统疾病
1、气道阻塞痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病炎症、脓肿、不张
3、胸廓疾病：
畸形、积液
4、神经肌肉疾病：
神经炎、麻痹、重症肌无力，
5、膈肌运动障碍：
腹水、胃肠胀气
〔2〕循环系统疾病：
心力衰竭
〔3〕中毒：
吗啡、巴比妥、一氧化碳
〔4〕神经精神因素：
外伤、脑出血、脑炎
〔5〕血液系统疾病：
重度贫血
三、临床分类及特征
〔一〕肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
〔1〕发生机制：
大气道狭窄、梗阻。
〔2〕特点：
吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
〔3〕病因：
炎症、水肿、肿瘤或异物等。
〔4〕三凹征：
吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难
〔1〕发生机制：
小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。
〔2〕特点：
呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。
〔3〕病因：
哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
〔1〕发生机制：
肺呼吸面积减少。
〔2〕特点：
呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。
〔3〕病因：
肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。
〔二〕心源性呼吸困难
1、左心功能不全
〔1〕原因：
肺淤血、肺泡弹性降低。
〔2〕特点：
呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。
病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
〔3〕急性左心衰：
夜间阵发性呼吸困难。
2、右心功能不全
〔1〕体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。
〔2〕患者常取半坐位以缓解呼吸困难。
〔三〕中毒性呼吸困难
1、酸中毒→深大呼吸
2、急性感染→呼吸快速
3、镇静类药物中毒→呼吸抑制
呼吸浅表
呼吸节律异常
〔四〕神经精神性呼吸困难
1、神经性：
深而慢呼吸，呼吸节律改变
2、精神性〔癔症〕：
呼吸频速浅表，伴手足搐溺症
〔五〕血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。
四、相关护理诊断
1、低效性呼吸形态
2、活动无耐力
3、气体交换受损
4、自立缺陷
5、语言沟通障碍
〔六〕咳嗽与咳痰
一、定义
咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。
二、病因
〔一〕呼吸系统疾病：
呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。
〔二〕胸膜疾病：
各种胸膜炎、气胸等刺激。
〔三〕心血管系统疾病：
心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。
〔四〕中枢神经系统疾病：
脑炎、脑膜炎。
三、临床表现
〔一〕咳嗽的性质
1、干咳：
咳嗽无痰或是少痰。
常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。
2、湿咳：
咳嗽伴有痰液。
常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。
〔二〕痰液的性质：
1、痰的性质分为：
黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。
〔1〕正常为白色粘痰：
〔2〕粘液性－慢性炎症
〔3〕浆液性－渗出
〔4〕脓性－感染；粘液脓性、浆液脓性
〔5〕血性－支扩、肺结核、肺癌等
2、按成分的不同分为：
白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。
〔1〕黄色或黄绿色－大量脓细胞或绿脓杆菌
〔2〕红色或红棕色－血液或血红素
〔3〕粉红色－急性肺水肿
〔4〕铁锈色－含铁血黄素〔大叶性肺炎〕
〔5〕果酱样－肺组织坏死分解物〔阿米巴肺脓疡〕
〔6〕黑色－大量灰尘
〔三〕全身病症
长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。
咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。
不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。
四、相关护理诊断
1、清理呼吸道无效
2、活动无耐力
3、睡眠形态紊乱
〔七〕咯血
一、定义
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。
包括大量出血、血痰、痰中带血。
必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血〔呕血〕相鉴别
二、病因
〔一〕呼吸系统疾病
1、支气管疾病：
支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2、肺部疾病：
肺结核、肺炎、肺堵塞、肺脓肿等。
〔二〕循环系统疾病
1、二尖瓣狭窄〔风心病〕：
少量咯血或血痰。
2、急性肺水肿〔急性左心衰〕：
浆液性粉红色泡沫痰
3、肺堵塞〔剧烈胸痛、咯血、休克〕：
粘稠暗红色血痰
4、先天性心脏病〔房间隔缺损，动脉导管未闭等〕
〔三〕其它系统疾病
1、血液病：
血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等
2、急性传染病：
流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等
3、自身免疫性疾病：
风湿病、结节性动脉周围炎等
4、其它：
子宫内膜异位症〔气管、支气管〕、替代性月经等
三、临床表现
〔一〕咯血量
1、少量：
痰中带血≤100ml/日；
2、中等量：
每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等病症；
3、大量：
咯血量≥500ml/日或一次咯血量300－500ml。
咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。
主要见于：
肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
〔二〕咯血的颜色和性状
1、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
2、铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。
3、砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎
4、浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿
5、粘稠暗红色－肺堵塞等
〔三〕并发症
1、窒息：
常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。
2、肺不张：
胸闷、气促、发绀等。
3、继发感染：
发热、肺部啰音。
4、失血性休克：
血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。
四、相关护理诊断
1、有窒息的危险
2、有感染的危险
3、焦虑
4、体液缺乏
〔八〕发绀
★一、定义
血液中脱氧血红蛋白〔复原血红蛋白〕增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。
以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指〔趾〕末端等处最为明显。
注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于复原状态也缺乏以引起发绀。
二、病因与临床表现
〔一〕血液中脱氧血红蛋白增多
1、中心性发绀
肺性发绀：
通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。
如慢支、肺气肿、肺炎。
心性发绀：
右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。
分流量>心排出量的1/3时→发绀，如先天性心脏病。
特点：
①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。
2、周围性发绀
淤血性周围性发绀：
血流缓慢，单位时间内耗氧增加。
如右心功能不全
缺血性周围性发绀：
循环血量缺乏，肢体动脉闭塞。
如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
周围毛细血管收缩：
寒冷
特点：
①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。
3、混合性发绀：
中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。
〔二〕血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症
血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。
先天性：
特发性高铁血红蛋白血症
继发性：
药物或化学中毒，亚硝酸盐
特点：
急、重、暂时性、氧疗无效
2、硫化血红蛋白血症
有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。
特点：
一旦形成不能恢复
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、气体交换受限
3、低效性呼吸形态
4、焦虑/恐惧
〔九〕心悸
一、定义
是一种〔在静态或是休息状态下〕自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
心悸时心脏搏动可增强，心率可快可慢、心律可规那么亦可不规那么。
二、病因与临床表现
1、心脏搏动增强
生理性；剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶；药物：
麻黄素、肾上腺素
病症表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。
病理性：
高血压、风心、先心、甲亢、贫血。
病症表现为持续时间长，反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。
2、心率失常：
心动过速、过缓、心率不齐等。
病症特点是严重程度与心脏病变程度不一致。
3、心脏神经症：
心脏本身无病症，自主神经功能调节紊乱，常多见于青年女性、发病常与焦虑、紧张情绪冲动有关。
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、焦虑
3、潜在并发症
〔十〕恶心与呕吐
一、定义
恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。
呕吐是指胃或局部小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。
二、病因
1、反射性呕吐：
①消化系统疾病，②其他系统疾病
2、中枢性呕吐：
①颅内病变，②药物，③其他
3、前庭功能障碍性呕吐
4、神经性呕吐
三、临床表现
1、前驱期表现面色苍白、出汗、流涎、呕吐等
2、各种呕吐的特点：
〔1〕反射性呕吐：
呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止
〔2〕中枢性呕吐：
呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性
〔3〕前庭性呕吐：
与头部位置有关，呕吐前多有恶心伴眩晕
〔4〕神经性呕吐：
与精神因素有关，餐后即刻发生的屡次少量呕吐，不伴有恶心
3、对全身的影响
〔1〕剧烈频繁呕吐：
失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱
〔2〕长期严重呕吐：
营养不良
〔3〕婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者：
误吸致肺部感染或窒息。
四、相关护理诊断
1、舒适的改变
2、体液缺乏/体液缺乏的危险
3、营养失调
4、有误吸的危险
〔十一〕呕血与黑便
一、定义
1、呕血：
上消化疾病〔屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰〕或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。
2、黑便：
上消化道出血时局部血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。
二、病因
1、消化系统疾病：
食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
2、血液疾病
3、急性传染病
4、其他：
最常见—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变
三、临床表现
〔一〕呕血与黑便
1、过程：
上腹不适－呕血性胃内容物－黑便
2、呕血的颜色：
〔1〕鲜红或暗红色－出血量大或在胃内停留时间短
〔2〕咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长
3、黑便颜色：
〔1〕紫红色－量大或肠内停留时间短
〔2〕黑便－量少或肠内停留时间长
4、出血量
〔1〕出血量10%-15%：
可有头昏、乏力
〔2〕出血量>20%：
可出现心悸、脉搏增快
〔3〕出血量>30%：
可发生休克
5、出血程度
〔1〕隐血试验〔+〕：
出血量5ml以上
〔2〕黑便：
出血量50～70ml以上
〔3〕呕血：
胃内积血量250～300ml以上
四、相关护理诊断
1、组织灌注量改变
2、活动无耐力
3、恐惧
4、潜在并发症
5、有误吸的危险
〔十二〕便血
一、定义
消化道出血，血液自肛门排出。
二、病因
〔一〕上消化道疾病
〔二〕下消化道疾病：
1、小肠疾病
2、结肠
3、直肠肛管疾病
〔三〕全身性疾病
三、临床表现
1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关
肠道停留时间短、速度快、量大－鲜红色
肠道停留时间长、速度慢、量少－暗红色
急性出血性坏死性肠炎－洗肉水样血性便
急性细菌性疾病－黏液血便或脓血便
上消化道出血－血与粪混合
结肠/直肠出血－血粪局部混合，血粘附于粪外表、便后有鲜血滴出
2、全身表现：
短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。
四、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、有体液缺乏的危险
3、有皮肤完整性受损的危险
4、焦虑
〔十三〕腹泻
一、定义
排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。
二、病因
〔一〕急性腹泻
1、肠道疾病
2、急性中毒
3、全身性感染
4、其他
〔二〕慢性腹泻
1、消化系统疾病
2、全身性疾病
3、药物副作用
三、临床表现
1、病症特点
急性腹泻：
起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。
慢性腹泻：
起病缓慢、病程将长，每日排便数次。
2、病症后果
急性腹泻：
失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒
慢性腹泻：
营养不良、体重下降。
局部问题：
肛周糜烂及破损。
四、相关护理诊断
1、腹泻
2、体液缺乏
3、营养失调
4、有皮肤完整性受损的危险
〔十四〕便秘
一、定义
排便次数7天内少于2-3次，粪便干结并排便困难。
二、病因
〔1〕功能性便秘
1、缺少对肠道的有效刺激。
2、排便习惯受到干扰或是抑制
3、结肠运动功能障碍老人活动少
4、腹肌和盆肌张力缺乏
5、结肠冗长，水分吸收过度
6、药物影响缓泻药的依赖、使用麻醉药等
〔2〕器质性便秘
1、结肠痉挛：
肿瘤、梗阻、肠粘连
2、腹腔或是盆腔内肿瘤压迫子宫肌瘤
3、直肠或是肛门病变引起疼痛
4、全身性疾病所致肠肌松弛，
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