河道管理范围内建设项目申请表1.docx
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河道管理范围内建设项目申请表1
水务附件1
申请表3-1-1
河道管理范围内建设项目申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
防汛责任联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
项目名称
项目地址
项目范围及所涉及的河道
占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容
设计单位
申请内容（可另附页）：
]
申请表3-1-2
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请日期:
年月日
申请表3-2-1
河道管理范围内建设项目申请表
（设置或者扩大排水（污）口）
编号：
申请单位
法人代表
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
联系人
联系电话
取用水量
（万吨/年）
服务面积（km2）
服务人口
排污口设置
类型
新建
排污口
性质
企业
改建
市政
扩大
其他
排放方式
连续
入河方式
明渠（）、暗管（）
泵站（）、涵闸（）
潜没（）、其他（）
间歇
排污口位置
所在行政区：
排入水体名称：
排入的水功能区名称：
经度（准确到″）：
纬度（准确到″）：
设计排污能力（吨/日）
排污口大小
工业废水排放量（吨/日）
年排放污水总量（万吨）
生活污水排放量（吨/日）
其它污水排放量（吨/日）
申请日期:
年月日
申请表3-2-2
污水是否经过处理
处理方式
主要污染物排放浓度及排放总量
项目名称
排放浓度
（mg/l）
总量（吨）
日排放总量
年排放总量
COD
NH3-N
总磷
排污河道、排污口平面位置示意图：
申请表3-2-3
申请理由：
申请表3-2-4
编号：
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请表4-1
河道管理范围内建设项目施工方案申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
项目名称
项目性质（新建、改建、扩建）
项目地址
项目范围及所涉及的河道
设计单位
监理单位
质监单位
施工单位
法人代表
施工单位地址
邮编
联系人
联系方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
施工时间
自年月日至年月日
申请内容（可另附页）：
申请表4-2
审核意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请日期:
年月日
申请表6-1
填堵河道审批申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
项目名称
项目性质（新建、改建、扩建）
项目地址
项目范围及所涉及的河道
申请内容（可另附页）：
申请日期:
年月日
申请表6-2
编号：
区、县水务局审查意见（可另附页）：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请表8-1
在一线河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
建设单位防汛责任人
电话
手机
传真
电子信箱
项目名称
项目地址
所涉及的河道堤防
设计单位
监理单位
质监单位
施工单位
法定代表人
施工单位地址
邮编
施工时间
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
申请开缺（凿洞）长度（面积）
申请开缺（凿洞）起止时间
临时防汛墙设计图号
临时防汛墙计划完工时间
永久防汛墙计划形成封闭时间
申请内容（可另附页）：
申请日期:
年月日
申请表8-2
编号：
预审意见：
单位盖章:
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请表12-1
海塘破堤、开缺、凿洞施工申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
建设单位
防汛责任人
电话
手机
传真
电子信箱
项目名称
项目地址
所涉及的海塘
设计单位
监理单位
质监单位
施工单位
法定代表人
施工单位地址
邮编
施工时间
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
临时海塘设计图号
临时海塘计划完工时间
永久海塘计划形成封闭时间
申请内容（可另附页）：
申请日期:
年月日
申请表12-2
编号：
区、县水务局审查意见（可另附页）：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请表19
河道（海塘）管理范围内树木迁移申请表
编号：
申请人（盖章）
法定代表人
地址
（注册地或营业办公地址）
邮编
联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
项目名称
项目地址
涉及河道、海塘的位置
申请内容（包括迁移目的、树种、规格、数量、去向，可另附页）：
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审核意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请日期:
年月日
申请表19-1
原水、公共供水设施改装、迁移或者拆除申请表
编号：
申请单位
（盖章）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
项目名称
施工地点
施工性质
改装
迁移
拆除
施工日期
自年月日至年月日
申请内容（可另附页）：
申请日期:
年月日
申请表19-2
编号：
设施权属单位意见（见征求意见函）：
预审意见：
单位盖章:
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见:
主管领导：
单位盖章：
年月日
水务附件8
申请表22-1
建设项目节水设施设计方案审核申请表
编号：
建设单位
（盖章）
名称
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
工程名称
工程地点
法定代表人
联系电话
联系人
联系方式
电话：
手机：
传真：
设计单位
名称
地址
设计负责人
联系电话
施工单位
名称
地址
施工负责人
联系电话
开工日期：
年月日
竣工日期：
年月日
主要用水设备（含制纯水、生产清洗等设备）：
设备名称
制造厂商
规格（型号）
数量
日用水量
循环利用装置：
设备名称
制造厂商
规格（型号）
数量
日循环水量
用水人数：
人
绿化面积：
M2
车辆：
辆
申请表22-2
编号：
设
计
标
准
间接冷却水循环利用率：
％
直接冷却水循环利用率％
锅炉蒸汽冷凝水循环利用率％
工艺水回用率％
生活污水回用率％
绿化浇灌
回用装置
有
车辆清洗
回用装置
有
无
无
补充说明：
申请日期:
年月日
申请表22-3
编号：
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
水务附件9
申请表23-1
原水引水管渠保护和控制范围内实施建设工程申请表
编号：
申请单位
（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
施工单位
（一）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
施工单位
（二）
法定代表人
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
上级主管
单位
建筑项目
内容
与管渠的
关系
施工地点
建筑物
层次
基础情况
建筑面积
平方米
施工日期
自年月日至年月日
联系人
电话
手机
传真
电子信箱
申请日期:
年月日
申请表23-2
编号：
原水管渠产权单位意见（见征求意见函）：
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请表23-3
编号：
附图：
水务附件10
申请表25-1
档案编号：
（）–（）–（）
申请许可证类别：
排水许可申请表
排水户名称（印章）
排水项目名称
填表日期
上海市水务局
申请表25-2
一、基本情况：
申请人名称
地址
（注册或营业、办公地址）
邮编
法定代表人
电话
手机
传真
联系人
电话
手机
传真
排水（建设）项目名称
排水（建设）项目地址
区
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其中
自来水量
其中
自备水量
总排水量
其中
生产（含餐饮）污水量
其中
生活污水量
污水处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
污水处理
工艺
□委托处理
住宅类（包括商住、商办等）
基地面积
（m2）
住宅面积（m2）
商场面积（m2）
总建筑面积
（m2）
办公楼面积（m2）
餐饮面积（m2）
产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）
主要产品或服务：
主要原料：
主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：
污水处理工艺流程（框图，可附图）：
申请表25-3
外排口序号
管道名称（污水、雨水、合流）
管径（mm）
排水量（m3/日）
排水去向
（路名、河道名）
有无专用检测井
1
2
3
4
5
6
7
8
排水管网平面图（可附图）：
申请表25-4
二、初审阶段：
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导:
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
备注：
申请表25-5
三、审批阶段
预审意见：
单位盖章：
承办人：
主管领导:
年月日
审查意见：
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
主管领导：
单位盖章：
年月日
备注：
申请表25-6
建设项目排水接管流转单
编号：
建设单位填写
建设单位（章）
法定代表（章）
单位地址
联系人
排水项目名称
联系电话
排水项目地址
邮编
接
管项目
外排口序号
管道名称
管径（mm）
排水量（m3/D）
排水去向路名
市政管道名称
申请受理日期
年月日
档案编号
（）-（）-（）
接管意见
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
告知：
建设单位接管完工后及时将“排水接管复函”送交上海市水务业务受理中心，申请办理“排水许可证”。
排水接管复函
上海市水务业务受理中心：
______________________于___________________路______号建设的__________________________，其污水管和雨水管已于________年____月____日由我单位负责与________________________路市政排水设施接通，特此复函。
接管单位（章）
年月日
升级会员 