麻醉科医疗质量控制管理规范内容.docx

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麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理

第一节　麻醉科药品、设备管理制度

1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度

2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度

3．麻醉科特殊危险物品管理制度

第二节各级人员岗位职责

1．科主任职责

2．主任医师职责

3．主治医师职责

4．总住院医师职责

5．住院医师职责

6．助理医师职责

7．麻醉护士职责

8．工程技术人员职责

第三节麻醉科工作制度

1．岗位责任制度

2．麻醉科主治医师负责制

3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度

4．麻醉术前知情告知签字制度

5．危重疑难病例讨论制度

6．死亡病例讨论制度

7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）

8．麻醉并发症登记制度

9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

10．麻醉记录单书写规范（管理）规定

11．麻醉科值班、交接班制度

12．会诊制度

13．抢救工作制度

14．麻醉科手术安全核查制度

15．医德医风考评制度

第四节临床麻醉工作程序

1．临床麻醉工作流程

2．麻醉科手术安全核查流程

3．手术患者术前确认工作流程

4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序

第五节麻醉分级操作规定

麻醉科医疗质量控制管理

第一节　麻醉科药品、设备管理制度

1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度

1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。

2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。

3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。

4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。

麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。

6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。

7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。

8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。

9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。

10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。

值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。

节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。

11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。

12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。

未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度

麻醉科设备管理制度

1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。

2.设备设置专门管理人员

3.各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。

4.麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。

5.设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。

6.血液回收机设定专用登记本，使用后登记。

7.纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。

8.血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、A-LINE、神经剌激仪等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。

9.遵守医院其他设备相关规定

麻醉用具保管消毒制度

1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。

2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。

入手术室前应按规定着装。

3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：

⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。

检查电源处于备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

4、椎管内及局部阻滞设备处理：

⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

5、药物及液体：

⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。

容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。

清洁容器应放回麻醉机。

6、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。

3、麻醉科特殊危险物品管理制度

各班要清理手术间，关好门窗、水电、防火防盗。

各班电器、氧气用后随时关闭，严禁烟火，易燃易爆物品标志明显。

做好毒、麻、限制药品管理工作，专柜专锁专人管理，前后班交接清楚，同时做好登记。

急救物品（急救车物品、药品）保证做到五定（定物、定量、定位、定人管理、定时检查）三及（及时检查、及时消毒、及时补充），保证抢救设备性能正常，急救药品充足。

手术室护送病人推车，及时检查保持性能正常，防止病人坠床。

特殊设备、精密仪器专人负责，定期保养检查，并做好性能状态登记。

第二节麻醉科各级人员岗位职责

（一）科主任职责

1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务；

2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；

3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务；

4、领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施；

5、负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。

安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学；

6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务；

7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生；

8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作；

9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况；注：

副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。

（二）主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作；

2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；

3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。

4、指导科室的业务学习和“三基”培训。

学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量；

5、担任教学及进修、实习人员的培训；

6、积极开展科学研究；

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。

副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

（三）主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉；

2、担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊；

3、其它职责与住院医师同。

（四）总住院医师职责

1、在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务；

2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查；

3、协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作；

4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录；

5、负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师；

6、主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表；

7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作；

8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（五）住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作；

2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备；

3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。

遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情；

4、手术后要亲自护送病人回病房（或麻醉恢复室、ICU），并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。

上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。

及时完成麻醉小结；

5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；

6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员；

7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。

值班期间不准脱岗，严防差错事故发生；

8、参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作；

9、实行24小时工作负责制。

10、协助各科抢救危重病人

（六）助理医师职责

1、在住院医师指导下，参加麻醉工作；

2、协助指导进修、实习人员的麻醉工作；

3、负责麻醉后登记、统计工作；

（七）麻醉护士职责

1、麻醉恢复室和ICU病人的监测护理工作；

2、从事麻醉准备室工作；

3、负责药品、器材的请领、保管；

4、负责麻醉文书、资料的保管工作；

5、负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。

（八）工程技术人员职责

1、负责麻醉科、手术室内所有仪器设备的维修和保养工作；

2、每天手术开始前对主要监护和麻醉设备例行检查；

3、每周对大型仪器进行保养一次。

第三节麻醉科工作制度

（一）麻醉岗位责任制度

1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。

2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。

4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。

5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。

6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。

7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。

术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。

8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。

全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。

9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。

（二）麻醉科主治医师负责制

根据国际惯例和近年来我国先进科室管理的经验，麻醉科实行主治医师负责制。

麻醉科所有的医师分为主治医师（含副主任医师和主任医师）和住院医师（含本院住院医师、临床型研究生和外院进修医师）两个大的层次。

实行主治医师负责制的前提是：

①严格正规的住院医师培养；

②主治医师们的团队精神。

主治医师负责制含主治医师的权利和义务两个大的方面，其主要的内容有以下几点：

一、其本质是发扬学术和管理民主，最大限度的调动所有主治医师的积极性和工作责任心。

二、对每次接触病人的医疗行为，必须有一名主治医师负责，主治医师可以单独或带领住院医师实施麻醉，但住院医师一定要在主治医师带领下才能实施麻醉。

主治医师对病人全权负责。

主治医师应相互学习。

实际工作中，初年主治医师向更高年资医师请教的机会更多一些。

三、科内的各项重要工作医疗、教育、科研、仪器药品及财务等都有主治医师负责管理。

四、科内的重要决策，特别是与经济分配和人事安排相关的事项一般由定期召开的全体主治医师会议讨论，科主任广泛收集意见之后再做决定。

必要时可使用无记名投票的办法决定一些事项。

全体主治医师会议一般在每月第一个周的周三的下午召开。

讨论上述内容及与各临床管理和医教研密切相关的问题。

因故不能参加者，必须亲自向科主任请假。

五、科室的工作应主要围绕主治医师们的需要来开展。

所以，年终时要认真听取他们对各方面工作的意见，包括主治医师对住院医师的评价；主治医师对科主任的评价；主治医师对护士及技术员的工作评价。

六、所有的主治医师必须承担对住院医师的教学任务。

七、只有主治医师才有权主持招标的科研课题。

总之，主治医师负责制的精髓是让麻醉科的主力军──绝大多数的主治医师们感到自己是麻醉科的主人，在麻醉科工作中充分发挥自己的聪明才智，从而保证麻醉科整体水平的快速提高。

（三）麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度

麻醉前访视、讨论制度

1.急症手术病人术前必须仔细了解病人病情、掌握病人术前检查、详细告知病情，取得有效同意和签字后方可实施麻醉，术中出现病情变化及时与患者及家属沟通。

2.麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。

3.麻醉前访视内容：

（1）了解病史，包括：

现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。

（2）体格检查，包括：

血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。

（3）实验室检查，包括：

血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。

（4）特殊检查：

包括：

心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。

（5）与穿刺，气管插管等操作相关的检查：

如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。

（6）了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。

（7）麻醉前用药：

如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。

4.评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。

5.准备与麻醉实施相关的药物和器械。

6.针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。

7.填写《麻醉术前访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

8.与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。

麻醉术后访视制度：

1.对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。

2.填写《麻醉术后访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

3.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。

4.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。

5.搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。

（四）麻醉术前知情告知签字制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。

争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。

4．麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

5.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

6.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

7．有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。

8．告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。

告知次数和时间依据实际情况灵活确定。

告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。

（五）危重疑难病例讨论制度

1、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。

2、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。

3、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

4、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。

5、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。

6、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。

（六）死亡病例讨论制度

1、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。

2、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。

3、讨论内容包括：

患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。

4、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。

（七）麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）

1、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任性和安全意识。

2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。

3、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。

熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。

4、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录。

发现问题及时处理。

5、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用，配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。

熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

6、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。

室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。

接触病人的电器设备严防漏电。

7、疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。

8、凡发生重大事件，应在24小时内报告所属市（地）麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。

（八）麻醉并发症登记制度

麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度

1.麻醉中、麻醉后发生并发症或意外，均应立即向科主任或上级医师汇报，及时采取措施妥善处理。

2.发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或上级医师除立即组织积极抢救处理外，应及时向医务处和主管院长汇报。

在适当时机组织全科讨论，明确原因，以吸取经验教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。

3．严重差错和医疗事故应及时向医务处和主管院长做书面报告。

（九）麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度.

1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。

医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。

重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。

紧急情况当即决定。

5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。

医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通

（十）麻醉记录单书写规范（管理）规定

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3.病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医