医院感染管理工作自查及持续改进.doc

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上海市金山区亭林医院

2012年1月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年2月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

未严格遵守手卫生规范

加强人员培训

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年3月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

未按规范遵守手卫生

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

检测无记录

检测结果及时记录

得到整改

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年5月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

加强人员学习

得到整改

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年6月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整