医院感染管理小组工作手册.docx
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医院感染管理小组工作手册
科室
年
河源东江医院医院感染管理科编印
填写说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，是临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《河源东江医院医院感染管理小组手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院管理办法的有关内容并遵照执行。
要求各科室做到：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。
2、本手册由监控小组长（科主任或科护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核，考核结果与奖金（或年度评比）挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另外附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管三年备查。
目录
一、医院感染管理小组成员名单及职责………………………………………………………………..5
二、临床感染管理医师职责……………………………………………………………………………………6
三、临床感染管理护士职责………………………………………………………………………………....6--7
四、医务人员在医院感染管理中的职责……………………………………………………………….7
五、医院感染管理小组年度工作计划…………………………………………………………………….8
六、一季度…………………………………………………………………………………………………………….9--14
1、医院感染病例登记
2、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总
3、抗菌素使用率汇总
4、消毒设备效能监测记录
5、感染性职业暴露登记
6、医院感染小组会议记录
7、医院感染知识培训记录
8、上级检查反馈整改记录
七、二季度…………………………………………………………………………………………………………..15--20
1、上季度考核指标达标情况
2、医院感染病例登记
3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总
4、抗菌素使用率汇总
5、消毒设备效能监测记录
6、感染性职业暴露登记
7、医院感染小组会议记录
8、医院感染知识培训记录
9、上级检查反馈整改记录
八、三季度…………………………………………………………………………………………………………….21--26
1、上季度考核指标达标情况
2、医院感染病例登记
3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总
4、抗菌素使用率汇总
5、消毒设备效能监测记录
6、感染性职业暴露登记
7、医院感染小组会议记录
8、医院感染知识培训记录
9、上级检查反馈整改记录
九、四季度…………………………………………………………………………………………………………………27--32
1、上季度考核指标达标情况
2、医院感染病例登记
3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总
4、抗菌素使用率汇总
5、消毒设备效能监测记录
6、感染性职业暴露登记
7、医院感染小组会议记录
8、医院感染知识培训记录
9、上级检查反馈整改记录
十、医院感染管理小组年度工作总结……………………………………………………………………………33
十一、监测报告粘贴处……………………………………………………………………………………………….34--35
医院感染管理小组成员
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组工作职责
由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。
主要职责是：
1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。
根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
发现医院感染流行趋势时，及时报告控感科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。
3、制定科室抗感染药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。
4、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度。
5、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训和医德医风教育。
6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。
7、在控感科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。
8、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置。
9、每月向医院控感委员会汇报各项统计数据，监测结果等。
临床感染管理医师职责
1、在科室主任领导下，负责本病区感染管理工作。
2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。
3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏试验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。
4、执行医院感染病例检测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例登记表，24h内上报医院感染管理科，并填写医院感染病例登记本。
5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。
6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。
7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。
8、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。
9、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。
临床感染管理护士职责（护理骨干担任）
1、在科室主任领导下，负责本病区感染管理工作。
2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。
3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。
4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。
5、负责监督本科室使用中的消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间或空气消毒机的登记及监测、无菌物品使用登记等工作。
6、在诊疗护理病人的过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。
8、协助医生感染专职人员开展医院感染专题研究工作。
9、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。
医务人员在医院感染管理工作中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病历检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理小组，并协助调查。
发现传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科医院感染管理小组年度工作计划
上季度考核指标达标情况
医院感染发生率
医院感染漏报率
医院感染病例病原学送检率
无菌手术切口感染率
抗菌素使用率
治疗性使用抗菌药物前病原学送检率
医务人员手卫生执行
环境卫生学监测合格率
一季度医院感染病例登记
序号
住院号
姓名
入院诊断
感染日期
院感诊断
病原体
是否报告
本月出院人数：
感染率：
%（<10）
本月无菌手术率：
无菌手术感染率：
%
一季度监测结果汇总
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
复查结果
空气消毒效果
监测
医务人员手
卫生监测
物体表面消毒
监测结果
无菌物品灭菌
效果监测
说明：
1、非洁净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。
2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/（5min·直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²；外科手消毒监测，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。
3、使用中灭菌用消毒液：
无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量:
≤10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：
≤100cfu/ml。
一季度抗菌素使用率
月份
出院病人
抗菌药物使用数
抗菌素使用率
1
2
3
季平均
消毒设备效能监测记录
日期
监测人
监测结果
一季度感染性职业暴露登记
日期
姓名
部位
暴露类型
锐器伤
是\否
处理
本季度合计：
例
一季度医院感染管理小组会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人：
会议内容：
一季度医院感染知识科内培训记录
培训日期：
地点：
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