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适航性论文123航班解析

飞行器适航基础课程报告

从日本航空123号航班空难事件

看飞机规范管理对适航的重要性

二0一六年五月

一、事故简介及经过………………………………………………………………1

1.事故简介…………………………………………………………………………1

2.事故经过…………………………………………………………………………1

二、事故原因………………………………………………………………………2

1.直接原因…………………………………………………………………………2

2.其他原因…………………………………………………………………………2

三、搜救工作及事后处理…………………………………………………………3

1.搜救工作…………………………………………………………………………3

2.事后处理…………………………………………………………………………3

4、适航管理………………………………………………………………………4

1.维修过程中的适航性问题………………………………………………………4

2.持续适航监督与检查阶段………………………………………………………4

3.飞机不具备适航性时机组人员没就近迫降……………………………………4

五、事后措施………………………………………………………………………5

1.在维修方面的措施………………………………………………………………5

2.适航管理上可以做的改进………………………………………………………5

3.在搜救方面的措施………………………………………………………………5

六、总结……………………………………………………………………………6

参考文献……………………………………………………………………………8

一、事故简介及经过

1.事故简介

日本航空123号航班空难事件发生于1985年8月12日，班机是波音747-100SR，飞机编号JA8119。

搭载509名乘客及15名机组员，从日本东京的羽田机场，预定飞往大阪伊丹机场。

飞机因维修不当造成飞行时尾部压力罩破裂发生爆炸性减压并失去液压操纵，飞机在群马县御巢鹰山区附近的高天原山坠毁，520人遇难，包括宝冢剧团著名演员北原遥子，名歌星坂本九。

但有4名女性奇迹生还（1名未执勤的空服员、一对母女以及1个12岁女孩）。

此次空难事件是世界上涉及到单一架次飞机的空难中，死伤最惨重的。

2.事故经过

JAL123是一班从日本东京羽田机场飞往大阪伊丹机场的日本航空班机因不当维修导致尾翼脱落而造成的空难。

1985年8月12日东京时间傍晚18时56分，搭载509名乘客及15名机组员的日航所属波音747-100SR在关东地区群马县多野郡上野村附近的高天原山山脊（距离东京约100公里）坠毁。

在日本当地的搜救工作出现严重延误的情况下，仍有4名女性在飞机失事17小时后奇迹般生还，包括一名未执勤的空服员、一对母女以及一个12岁女孩，其余520人（包含21位非日本籍乘客）悉数遇难，包括名歌星坂本九以及一名孕妇。

由于失事的波音747-100SR客机是日本国内线专用的短程高承载型客机、又采取非常高比例的经济舱座位配置，载客人数远高于一般同级客机，使得本次空难成为世界上只牵涉到单一一架飞机的空难中，死伤最惨重的一宗。

这起空难也称“大阪空难”。

在日本也它被叫做“日航机坠落事故”或“日航巨无霸机坠落事故”。

另外，由于当时日本的传媒将实属高天原山的空难发生地点当成御巢鹰山的一部份，因此直到现在也有很多日本人将空难称为御巢鹰山空难，该地也被叫做御巢鹰之山脊（实为高天原山的山脊）。

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二、事故原因

1.直接原因

（1）1978年6月2日，该飞机以JAL115航班在大阪的伊丹机场曾损伤到机尾。

（2）机尾受损后，日航工程师没有妥善修补。

在替换损伤的压力隔板时，应当使用一整块接合板连接两块需要连接的面板，并在上面使用两排铆钉固定，但维修人员使用了新的接合板，上面只有一排铆钉。

这使得接合点附近金属蒙皮所承受的应力明显增加，对金属疲劳的抵抗力下降了70%之多。

在维修后几年的飞航过程中，因客舱内部的多次加压和减压，此处的金属疲劳不断累积。

依照事后调查人员的计算，这次修补只能耐受10000次左右的飞行，而事故班次已经是维修后的第12319次飞行。

（3）飞机爬升至7000米左右高空时，压力壁面板累积的金属疲劳达到了极限，无法再承受气压差而破裂。

机舱内因此发生爆炸减压，高压空气冲进机尾，直接将垂直尾翼吹落，连带扯断了主要的液压管线，导致机师无法正常操控飞机。

2.其他原因

失事班机上的飞行员与工程师，在几近完全失控的情形下与飞机搏斗了半小时，其中大部分是高山地形，表现出了过人的努力和技术（在事后，模拟当时状况的调查员及机师都没能在同样的情况下，力撑这么长的时间）。

不过当时机长在事故发生后表现出的反应迟缓（多次未对同事请求和塔台呼叫做出反应）和操作失误（在高空缺氧下没有选择下降至可呼吸状态；随机工程师提出使用供氧设备表示肯定却没有执行；在已经失去对飞机的控制以后依然固执己见选择飞回羽田机场而不是就近迫降）也受到一些批评，可能是机组人员在缺氧环境下，判断力受到影响。

但在另一方面，失事班机上的三名驾驶员与工程师，在几近完全失控的情形下与飞机搏斗了半小时，虽然最后不幸失败，但航空界普遍认为他们表现出了超人的努力与技巧

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三、搜救工作及事后处理

1.搜救工作

由于失事现场位于山区，而且失事当时下雨，导致能见度不高，发现失事飞机的直升机认为没有生还者迹象，而不愿冒险降落检查。

而陆路的搜救队伍则因不相信有生还者，所以当晚并没有连夜赶到现场搜救，而是在离现场63千米（39英里）的村庄过夜。

日本的搜救队内部出现种种混乱和延误，最终导致搜救人员到隔天才到达现场。

之后日卖新闻的直升机也到达了现场，由于不具备救援条件，同样在悬空一段时间后离开。

据生还者所述，坠机后的数小时间仍有若干乘客生存，但却等不及救援，以致最终只有4人生还（生还者之一的少女即证言，其父亲与妹妹虽然在坠毁后生还，但均因救援迟迟未到在夜间因伤不治）。

事后日本搜救工作受到了广泛指责。

2.事后处理

群马县警方以业务过失致死的罪名，将日航以及波音公司的相关人员20人移送前桥地检署起诉，但最后都获不起诉处分。

日航的几位高阶主管及基层职员，因为班机维修不当导致坠毁，而羞愧自杀，但他们与事故没有关连。

波音公司的一位工程师，也因背负维修不当的罪名而自杀。

即使日航和空难无关，日航最终支付780万日元慰问金给受害者家属。

本次空难令航空界开始研究液压控制失效下的应变措施；1989年的苏城空难的机组人员就是基于该次空难后的教训进行迫降，而挽救了大部分乘员的性命。

日本航空自1985年9月1日起停用“123”这个航班班号。

现今同类航班（JAL127）是以波音777-200客机执行。

受此次空难的影响，日本航空其余的6架747SR于1988年起陆续退役，其中最先引进的JA8117被改装为航天飞机运输飞机，并在NASA服役至2012年；JA8118则被日航公司用作金属疲劳测试机，于试验过后被拆毁。

日航最后一架波音747-100SR（编号JA8124）[4]于1994年退出日航机队，退役时机龄已逾19年。

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四、适航管理

1.维修过程中的适航性问题

日航维修人员没有按照维修大纲上的要求对飞机进行维修，机尾受损后，日航维修人员在替换损伤的压力隔板时，应当使用一整块接合板连接两块需要连接的面板，并在上面使用两排铆钉固定，但维修人员使用了新的接合板，上面只有一排铆钉，导致航空器不具备适航性。

2.持续适航监督与检查阶段

（1）审查发现的问题，维修单位的改正情况；

（2）监督检查发现的问题，持证人的改正措施及改正情况；

（3）对维修单位手册更改进行跟踪评审；

（4）对重要维修和改装作业进行监督与检查；

（5）帮助并督促持证人建立定期的自我审核制度；

在维修人员做出错误维修后，维修人员没进行自我审查，审查与监督机构也没有发现维修人员的错误，并且在维修后的几年内也没有对维修记录进行再次审查，使得飞机在维修后几年的飞航过程中，因客舱内部的多次加压和减压，此处的金属疲劳不断累积。

依照事后调查人员的计算，这次修补只能耐受10000次左右的飞行，而事故班次已经是维修后的第12319次飞行。

3.航空器不具备适航性时机组人员没就近迫降

失事班机上的飞行员与工程师，在几近完全失控的情形下与飞机搏斗了半小时，其中大部分是高山地形，虽然表现出了过人的努力和技术（在事后，模拟当时状况的调查员及机师都没能在同样的情况下，力撑这么长的时间），不过当时机长在事故发生后表现出的反应迟缓（多次未对同事请求和塔台呼叫做出反应）和操作失误（在高空缺氧下没有选择下降至可呼吸状态；随机工程师提出使用供氧设备表示肯定却没有执行；在已经失去对飞机的控制以后依然固执己见选择飞回羽田机场而不是就近迫降）。

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5、事后措施

1.在维修方面的措施

（1）维修人员

维修人员应严格遵守维修大纲上的维修标准进行维修，并对维修后的故障进行而二次检查。

（2）监督与审查

监督与审查人员应严格对照维修大纲审查维修后的故障是否合格，并且每隔一段时间对维修后的故障进行检查，看是否出现疲劳失效。

（3）机组设备

给飞行员装配优良的供氧设备，放置在出现事故后，由于飞行人员缺氧而导致判断失误。

（4）液压控制失效下的应变措施

飞机在液压系统完全失效情况下，应就近选择机场准备紧急迫降。

2.适航管理上可以做的改进

首先由事后检验转变为事先防范。

所谓事后检验其关心的重点是出现的故障是否排除定期维护和时限件是否超寿适航指令是否按期完成。

应该说这种方式对故障形成的原因出现的规律以及飞机动力装置的性能趋势分析没有建立一套有效的信息收集和分析系统，质控工作是静态的，被动的。

而飞机的维护采用状态监控方式制造厂根据所有用户的运行情况和出现的问题发来大量的技术通报。

这在很大程度上需要营运者自己根据信息分析结果和对飞机目前状态的正确评估来决定是否采取行动。

及时找出发生故障的各个环节，对故障率高的系统和部件做出预报提前采取纠正措施。

3.在搜救方面的措施

对于搜救，不管搜救条件多么恶劣，都应以生命安全为重，以第一时间进行搜救，不应拖延一分一秒，搜救队应装配最先进的搜救设备。

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6、总结

日航123航班主要是由于持续适航性管理方面出了问题，才导致空难事故发生。

持续性适航管理有三要素，即维修机构，维修人员，和航空器。

1.维修单位的合格审定

维修单位，不论是国内的还是国外的，只要承修在中国驻注册的民用航空产品，均要符合中国《民用航空维修许可审定的规定》，并获得维修许可证。

维修单位必须有一本经适航部门批准的手册，手册是本单位的法规性文件，是构成维修许可批准的一部分。

合格的维修单位应建立质量监控、工程技术和生产管理三个系统，质量控制系统必须具有质量否决权。

除上述要求外，合格的维修单位必须具备承修项目所需的厂房设施、工具设备、合格人员、技术文件和器材。

因此可以说，只有满足CCAR-145的规定，才可能取到维修许可证。

2.维修人员的资格评审

维修人员的业务素质是保证维修工作质量的关键因素。

为提高维修人员素质，《民用航空器维修人员合格审定的规定》（CCAR-65）中规定了维修和检验人员执照的考试、颁发和管理要求，CCAR-145中明确规定了须持有人员执照的人员范围及工作职责，CCAR-183中规定了委任主考代表的资格和职权范围。

这些规章要求构成了对维修人员资格评审的法律依据。

3.航空器适航性的监督

对航空器适航性的监督，重点在以下方面：

（1）维修大纲。

各机型的维修大纲必须经民航总局批准或认可，维修方案（包括补充结构检查和防腐工作）和工作单（卡）必须符合维修大纲的要求。

（2）适航指令和重要的服务通告。

（3）时控件。

应有程序控制，防止超期使用。

（4）保留故障或保留工作项目。

必须严格按MEL放行飞机，应有控制程序把保留故障和保留工作项目控制住。

（5）替换件。

使用的任何替换件必须经过审查批准。

（6）重大故障和重复故障。

必须有可靠性方案加以分析和控制。

（7）维修记录。

必须按规定记录保存。

（8）重大修理和改装。

须经适航部门批准。

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（9）航空器的年龄及建立单机档案。

（10）建立信息网络，进行实时控制。

持续性适航管理对民用航空器再投入营运后，保障飞行安全、促进民用航空事业的发展起到了推动作用。

通过对日航123空难的分析，让我们明白，不论在哪个阶段都应保障航空器的适航性，只有保障了航空器的适航性，才能保障乘客的人身安全。

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参考文献

1.XX百科：

日本航空123号班机空难事件

2.航空器适航性概论

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