新生儿孕产妇家庭访视记录表.docx

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新生儿孕产妇家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

□

是否有畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

□

*大便1糊状2稀

□

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

XX文库-让每个人平等地提升自我1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

—————

1通过2未通过

—————

出牙/龋齿数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

—————

血红蛋白值

—————

　g/L

—————

　g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

—————

发育评估

1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

牙数（颗）/龋齿数

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

第1次产前随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

填表日期

年月日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月日或不详

预产期

年月日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史

1遗传性疾病史　2精神疾病史3其他

□/□/□

个人史

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他

□/□/□/□/□

妇科手术史

1无　２有

□

孕产史

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

身高

体重

体质指数

血压

/mmHg

听诊

心脏：

1未见异常2异常□

肺部：

1未见异常2异常

□

妇科检查

外阴：

1未见异常2异常□

阴道：

1未见异常2异常

□

宫颈：

1未见异常2异常□

子宫：

1未见异常2异常

□

附件:

1未见异常2异常

□

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

血型

ABO

Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

肾功能

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

阴道清洁度：

1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体

乙型肝炎核心抗体

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性□

HIV抗体检测*

1阴性2阳性□

B超*

总体评估

1未见异常2异常□

保健指导

1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□

转诊1无2有□

原因：

机构及科室：

下次随访日期

年月日

随访医生签名

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

项目

第2次

第3次

第4次*

第5次*

随访日期

孕周（周）

主诉

体重

（kg）

产

科

检

查

宫底高度

（cm）

腹围

（cm）

胎位

胎心率

（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白

（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

分类

1未见异常□

2异常　　　　

1未见异常□

2异常　　　　

1未见异常□

2异常　　　　

1未见异常□

2异常　　　　

指导

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5其他

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监护

6.母乳喂养

7其他

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母乳喂养

8其他

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母乳喂养

8其他

转诊

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

产后访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年　　　月　　　日

体温

℃

一般健康情况

一般心理状况

血压

/mmHg

乳房

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

恶露

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

子宫

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

伤口

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

其他

分类

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

指导

1个人卫生

2心理

3营养

4母乳喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

转诊

1无2有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

产后42天健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年　　　月　　　日

一般健康情况

一般心理状况

血压

/mmHg

乳房

1未见异常2异常　　　　　　　

□

恶露

1未见异常2异常　　　　　　　

□

子宫

1未见异常2异常　　　　　　　

□

伤口

1未见异常2异常　　　　　　　

□

其他

分类

1已恢复2未恢复　　　　　　　

□

指导

1性保健

2避孕

3婴儿喂养及营养

4其他　　　　　　　　　　

□/□/□/□/□

处理

1结案

2转诊　

原因：

机构及科室：

□

随访医生签名

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立完成

—

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

（2）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

完全需要帮助

评分

（3）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

独立完成

—

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

完全需要帮助

评分

（4）如厕：

小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁，完全需要帮助

评分

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

卧床不起，活动完全需要帮助

评分

总评分

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