病例分析报告公式修正版.docx

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病例分析报告公式修正版

（一）慢性阻塞性肺疾病

分级：

轻度FEV1≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病鉴别诊断：

1.支气管哮喘2.支气管扩张

进一步检查：

1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养治疗原则：

1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留

（2）抗生素：

β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：

抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素

（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎鉴别诊断：

（1）金黄色葡萄球菌肺炎

（2）急性肺脓肿（3）肺癌

进一步检查：

（1）X线胸片

（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查

治疗原则：

1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等

（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别诊断：

1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎进一步检查：

1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查

治疗原则：

1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治

（四）肺癌

中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：

1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核

进一步检查：

1.胸部CT2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超治疗原则：

1.手术切除2.化疗、放疗配合

（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭

1型呼衰PaO2<60mmHg

2型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgpH<7.35酸中毒

pH>7.35碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

进一步检查：

1.肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢N系统评价4.COPD严重程度评价治疗原则：

1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：

尿频、尿急、尿痛

鉴别诊断：

肺结核：

1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张结核性胸膜炎：

1.干性胸膜炎2.湿性胸膜炎结核性心包炎：

1.急性STEMI2.化脓性心肌炎3.限制性心肌病

肠结核：

1.克罗恩（Crohn）病2.右侧结肠癌3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿进一步检查：

肺结核：

1.影像学检查2.痰结核菌检查3.结核菌素试验4.血清学检查结核性胸膜炎：

1.胸腔积液实验室检查2.可考虑胸膜组织活检3.结合的一般检查结核性心包炎：

1.超声心动图2.胸部CT3.心包穿刺和活检4.结合的相关检查肠结核：

1.X线钡剂灌肠检查、肠镜2.全身结合评价

治疗原则：

肺结核：

1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗结核性胸膜炎：

1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连2.胸腔穿刺3.合理使用皮质激素结核性心包炎：

1.规范的抗结核治疗2.考虑性心包切开或剥脱术

肠结核：

1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折

胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）进一步检查：

肋骨骨折、气胸、血胸：

X线治疗原则：

肋骨骨折：

1.胸壁外固定2.控制性呼吸机辅助呼吸3.手术固定肋骨血胸：

防止休克，对活动性出血积极止血。

1.胸腔引流2.开胸探查3.凝固性血胸清除术气胸：

1.小量观察2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染3.张力性：

排气减压或开胸

（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全鉴别诊断：

1.外周大动脉狭窄2.肾性高血压3.嗜铬细胞瘤进一步检查：

1.眼底检查2.尿常规、肾功能、血糖、电解质3.心脏X线及超声4.血脂5.动脉超声（肾、颈、等）6.

双肾及肾上腺超声治疗原则：

1.非药物治疗包括合理膳食、减肥、运动、戒烟2.降压药物治疗：

合理选药，终生用药

（九）心律失常

青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋ECG（QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速

鉴别诊断：

1.窦性心动过速2.房性心动过速3.阵发性室性心动过速进一步检查：

ECG可以确诊治疗原则：

1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药

2.无心衰首选异搏定5mg稀释后静推，有心衰首选西地兰，老人及病窦综合征者禁用。

3.有血流动力学障碍1.2无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融根治。

（十）冠心病

中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高=心梗

①Vl--v6广泛前壁心梗

②Vl--v3前间壁心梗

③V3–v6局限前壁心梗

④11、111、AVF下壁心梗？

?

中老年患者＋吸烟史＋胸痛3-5分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST段水平下移=心绞痛鉴别诊断：

心绞痛：

心脏神经症急性STEMI肋间神经痛

急性STEMI：

1.心绞痛2.急性心包炎3.主动脉夹层进一步检查：

心绞痛：

1.心电图2.放射性核素检查3.冠脉造影

急性STEMI：

1.ECG2.血清心肌酶测定3.化验血脂、血糖、肾功和电解质4.凝血功能检查5.holter超声心动图

治疗原则：

心绞痛：

1.发作时的治疗：

休息；药物治疗（硝酸脂类、抗血小板药、抗凝药物）

2.缓解期治疗：

（1）控制危险因素

（2）生活规律3.搭桥术4.主主动脉内反搏

急性STEMI：

1.监护和一般治疗2.解除疼痛：

静滴硝酸甘油等3.溶栓治疗4.急诊冠脉造影+介入治疗5.

消除心律失常首选利多卡因6.药物治疗：

β受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。

（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+）=右心衰鉴别诊断：

慢性心衰：

1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等鉴别急性心衰：

支气管哮喘

进一步检查：

慢性心衰：

1.超声心动2.X线胸片3.ECG4.冠脉造影急性心衰：

1.超声心动2.X线胸片3.ECG4.冠脉造影治疗原则：

慢性心衰：

1.一般，调整生活方式：

去除诱发因素2.药物治疗：

地高辛β受体阻断剂ARB

急性心衰：

1.镇静2.吸氧3.减少静脉回流4.利尿5.血管扩张剂6.强心药7.氨茶碱

（十二）心脏瓣膜病

胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音（舒张杂音）＋毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全鉴别诊断：

冠心病硝酸甘油+休息可缓解

进一步检查：

1.X线2.ECG3.超声心动图

治疗原则：

1.内科治疗休息，防止感染和心内膜炎。

利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂，积极治疗心律失常2.外科治疗在左心功能恶化前尽快行手术治疗

（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次／分＋R>20次/分＋Bp9O/70mmHg＋脉压≤20mmHg=休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎急性P↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克

鉴别诊断：

1.感染性休克2.肺栓塞3.其他原因引起的休克进一步检查：

1.ECG2.超声心动3.有创血流动力学监测治疗原则：

1.针对心力衰竭的治疗：

（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别诊断：

1.喷门失弛缓症2.食管癌3.食管良性狭窄

进一步检查：

1.消化内镜检查2.食管吞钡检查3.胸部增强CT4.食管脱落细胞检查治疗原则：

1.强化和维护下括约肌功能2.减少酸碱对黏膜刺激3.强化食管粘膜防御机制。

给予抑制胃酸药物

（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别诊断：

1.上腹部：

急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎2.消化道出血：

消化道肿瘤缺血性胃肠病进一步检查：

1.实验室检查：

血尿粪Rt2.消化道造影3.消化道内镜检查治疗原则：

祛除病因，解痉抗炎治疗保护胃黏膜，合理饮食，对症处理

（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡鉴别诊断：

1.萎缩性胃炎2.胃癌

进一步检查：

1.胃镜2.上消化道造影3.大便潜血试验

治疗原则：

1.缓解症状2.促进溃疡愈合和抑酸3.防止并发症4.预防溃疡复发5.抗幽门螺杆菌

（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结鉴别诊断：

1.慢性菌痢2.Crohn病3.大肠癌

进一步检查：

1.血液检查：

血常规，血沉CRP肝肾功2.粪便RT+培养3.大肠镜4.X线钡灌肠治疗原则：

1.一般治疗2.药物治疗3.手术治疗

（十八）肛门、直肠良性病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别诊断：

1.直肠癌2.直肠息肉3.直肠脱垂进一步检查：

1.肛门指检2.直肠镜检查

治疗原则：

1.血栓性痔疮：

坐浴，重者局麻下切开取出血栓，引流2.内置混合痔：

（1）内痔注射疗法

（2）小胶圈套扎法（3）手术

（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血鉴别诊断：

1.肝大：

慢性肝炎、原发性肝癌2.腹水：

结核性腹膜炎、狭窄性心包炎、腹腔内肿瘤进一步检查：

1.血Rt2.尿Rt3.肝功能4.消化内镜5.肝穿刺治疗原则：

无特效治疗，对失代偿期患者对症治疗，改善肝功，针对并发症处理

（二十）胆石病、胆道感染

Charcot三联征＋B超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽

Charcot三联征=腹部绞痛+寒战发热+黄疸。

鉴别诊断：

1.胃、十二指肠穿孔2.急性胰腺炎进一步检查：

B超

治疗原则：

1.开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查。

2.注