热力采油湿蒸汽发生器080630.docx

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热力采油湿蒸汽发生器080630

安全培训教材

第三部分

供汽系统

新疆油田公司

2008年5月

第一章湿蒸汽发生器系统

第二章水质软化系统

第三章水质除氧系统

第四章螺杆式空气压缩机

第五章供油系统

第六章配电系统

第七章离心泵

第八章变频器

第九章外排系统

第十章保温系统

第十一章盐水系统

第十二章天然气系统

第十三章移动式热力采油湿蒸汽发生器系统

第一章湿蒸汽发生器系统

第一节单元简介

1、系统简介

湿蒸汽发生器是供汽系统的核心设备，由水汽系统、燃料与燃烧系统、仪表与控制系统、动力系统等部分组成，一般输出热量为52.8×106kJ/h，可产生压力在14MPa以上，干度为80%的湿饱和蒸汽，单台蒸发量一般为23t/h。

2、工艺简介

主要工艺为经软化脱氧的来水在柱塞泵的作用下提高压力，然后经过各段受热面加热，达到要求的蒸汽质量后送往采油配汽间。

3、设备简介

湿蒸汽发生器的主要附机为柱塞泵、鼓风机等，柱塞泵为往复式容积泵，作用是提高来水压力并保证稳定的给水流量，鼓风机的作用是提供充足的助燃空气，部分湿蒸汽发生器还配有空气压缩机，为气动元件和燃油雾化提供压缩空气。

4、操作项目

1）湿蒸汽发生器启动

包括启动前的检查、启动、投注及投蒸汽雾化等

2）湿蒸汽发生器运行

包括巡回检查、干度测量、工况调整等

3）湿蒸汽发生器停运

4）湿蒸汽发生器保养及检（维）修

包括日常维修，保养，检修（检验）

第二节危险因素、防范措施及应急处置

一、湿蒸汽发生器启动

1、风险因素

1）柱塞泵、鼓风机等设备在运转过程中对作业人员产生的伤害；

2）在送电作业时，因设备故障或操作不当造成触电（电弧灼伤）；

3）阀门管线裸露、刺漏等高温烫伤；

4）观火时观火孔玻璃或挡板故障造成烫伤；

6）在点炉时未按点炉安全操作规程作业，炉膛内可燃气体浓度达到爆炸极限发生回火或炉内爆炸；

7）天然气及燃料油管道泄漏遇明火造成火灾或爆炸；

8）燃油电加热器温控失灵发生爆炸；

10）稠油污水回用湿蒸汽发生器后，污水中含有硫化氢等有毒有害气体，容易在地沟、柱塞泵等处积聚，发生中毒。

11）柱塞泵、鼓风机等设备运转时发出的噪声对作业人员造成听力损伤。

12）夏季作业环境温度高，易发生中暑；

13）化学法测定干度时化学品废液排入下水道；

2、防范措施

1）按要求穿戴劳动防护用品，按操作规程正确操作，及时发现并排除设备故障；

2）在启动柱塞泵时，应本着“谁启动，谁盘车”的原则，盘车三周；

3）点炉前应检查柱塞泵周围及湿蒸汽发生器后部无人后再启动；

4）在送电作业时，应对设备及线路进行检查，确认无误后再送电；

5）操作阀门时站在侧面；

6）点炉前应对天然气或燃料油管线进行检查，无泄漏现象；

7）蒸汽加热正常后关闭电加热器开关。

8）按正确线路行走，上下平台时须小心、慢行；

10）检测操作间内有毒有害气体并进行通风。

11）进入发生器操作间必须按要求佩戴隔音耳罩或耳塞。

12）夏季高温期减少作业时间，尤其应尽量避免午后或重体力作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；

13）夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品。

14）各种废液和固体废物按规定处置，不得随意倾倒和排入下水道。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生灼烫应立即除去伤处衣物，用清水冲洗，保持伤处清洁并尽快拨打急救电话。

4）发生火灾（爆炸）事故应首先确保自身安全，按预案要求切断燃油、天然气流程和电源，将伤者移至安全处，尽快拨打急救、报警电话。

5）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

6）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

7）发生污染事故应首先切断污染源的相关流程，然后对污染范围进行控制。

二、湿蒸汽发生器运行

1、风险因素

1）柱塞泵、鼓风机等设备在运转过程中对作业人员产生的伤害；

2）在巡检电气设备时，因设备故障或操作不当造成触电；

3）阀门管线裸露、刺漏等高温烫伤；

4）观火时观火孔玻璃或挡板故障造成烫伤。

5）在进行炉水取样操作时发生烫伤；

6）（化学法）检测干度时操作不当发生化学灼烫；

7）燃烧工况恶化，发生炉内爆炸；

8）燃烧工况不良或水质恶化引起爆管；

9）天然气及燃料油管道泄漏遇明火造成火灾或爆炸；

11）运行时由于燃烧工况不良，炉膛密封不严造成CO中毒；

12）污水中含有的H2S外泄积聚发生中毒;

13）化学法测定干度时玻璃器皿破裂伤人；

14）巡检时出现交通意外。

15）柱塞泵、鼓风机等设备运转时发出的噪声对作业人员造成听力损伤。

16）夏季作业环境温度高，易发生中暑。

17）运行工况不良，造成烟气超标外排；

18）化学法测定干度时化学品废液排入下水道；

19）运行时燃油、润滑油泄露排入下水道。

2、防范措施

1）按要求穿戴劳动防护用品，进入发生器操作间必须按要求佩戴隔音耳罩或耳塞。

按操作规程正确操作，及时发现并排除设备故障；

2）检查电机外壳可靠接地；

3）及时修复受损的隔热保温层。

；

4）合理调整运行工况；检查燃料系统安全阀和减压阀工作正常；有毒及可燃气体检测设施正常并按要求检测；

5）确保来水质量合格

6）操作间要进行通风。

7）按正确线路行走，上下平台时须小心、慢行；

8）化学法检测干度时玻璃器皿应轻拿轻放，避免玻璃器皿破裂伤人；

9）巡检人员严禁驾车并做好对驾驶人员的安全监督。

10）夏季高温期减少作业时间，尤其应尽量避免午后或重体力作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；

11）夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品。

12）各种废液和固体废物按规定处置，不得随意倾倒和排入下水道；

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生灼烫应立即除去伤处衣物，用清水冲洗，保持伤处清洁并尽快拨打急救电话。

4）发生火灾（爆炸）事故应首先确保自身安全，按预案要求切断燃油、天然气流程和电源，将伤者移至安全处，尽快拨打急救、报警电话。

5）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

6）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

7）发生污染事故应首先切断污染源的相关流程，然后对污染范围进行控制。

三、湿蒸汽发生器停运

1、风险因素

1）柱塞泵、鼓风机等设备在运转过程中对作业人员产生的伤害；

2）在断电作业时，因设备故障或操作不当造成触电（电弧灼伤）；

3）阀门管线裸露、刺漏等高温烫伤；

4）梯台或屋顶积雪、上下梯或在屋顶时不注意、安全防护不当、恶劣天气等原因等造成人员坠落事故。

5）路面不平或存在障碍物、冰雪，照明不良等造成扭伤、摔伤；

6）作业过程中（上下梯台等）发生扭伤、摔伤；

7）高处坠物伤人

8）稠油污水回用湿蒸汽发生器后，污水中含有硫化氢等有毒有害气体，容易在地沟、柱塞泵等处积聚，发生中毒。

8）柱塞泵、鼓风机等设备运转时发出的噪声对作业人员造成听力损伤。

9）夏季作业环境温度高，易发生中暑；

2、防范措施

1）按要求穿戴劳动防护用品，按操作规程正确操作，及时发现并排除设备故障；

2）操作阀门时站在侧面；

3）及时修复受损的隔热保温层。

4）设置警示牌，提醒工作人员。

5）按正确线路行走，确保照明正常；

6）上下梯台时须小心、慢行；

7）检测操作间内有毒有害气体并进行通风。

8）进入发生器操作间必须按要求佩戴隔音耳罩或耳塞；

9）夏季高温期减少作业时间，尤其应尽量避免午后或重体力作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；

10）夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品；

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生灼烫应立即除去伤处衣物，用清水冲洗，保持伤处清洁并尽快拨打急救电话。

4）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

5）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

四、湿蒸汽发生器保养、检（维）修

1、风险因素

1）操作不当造成撞伤、挤伤、砸伤等伤害；

2）在维修作业中起吊炉管、柱塞泵、电机等部件时发生挤压、坠落物体打击等伤害；

3）在送电或断电作业时，因设备故障或操作不当造成触电（电弧灼伤）；

4）阀门管线裸露、刺漏等高温烫伤；

5）维修作业时，高温介质突然喷出发生烫伤；

6）炉膛或炉管温度过高时进入炉膛造成高温灼烫；

7）管线解冻时蒸汽突然喷出发生烫伤。

8）燃料管路维修时未切断燃料造成泄漏，遇明火发生火灾（爆炸）。

9）动火作业时违反操作规程发生火灾（爆炸）。

10）炉体上部作业发生坠落。

11）污水中含有的H2S外泄积聚发生中毒

12）进入炉膛作业时，发生中毒、窒息。

13）高处坠物伤人

14）柱塞泵、鼓风机等设备运转时发出的噪声对作业人员造成听力损伤。

15）夏季作业环境温度高，易发生中暑；

16）进入炉膛作业时因炉膛内温度高发生中暑。

17）做保温时保温材料接触皮肤或吸入肺中造成伤害。

18）炉膛内粉尘对进入炉膛作业人员的伤害。

19）维修作业时燃油放空或外溢排入下水道；

20）其它废液及固体废物未按规定倾倒造成污染。

2、防范措施

1）按要求穿戴劳动防护用品，按操作规程正确操作，及时发现并排除设备故障；

2）柱塞泵维修前切断柱塞泵空气开关并悬挂警示标识，作业时人员之间做好配合；

3）起重作业前检查起重设备；

4）起吊前检查缆绳是否打紧，吊物上不得有杂物；吊物下禁止站人；不得斜拉、斜吊；

5）起重物重量不得超过起重设备额定负荷；

6）使用千斤顶时应放在平整坚实的地面上，顶升高度不得超过活塞上的标志；顶升过程中，应设保险垫，并要随顶随垫，其脱空距离应保持在50mm以内。

3）检查电机外壳可靠接地；

8）控制及电气系统维修前应断电检测。

9）管线冷却后再进行维修作业；

10）管线解冻前必须关闭相关流程，解冻蒸汽压力不可过高，打开阀门时不可过快，人要站在放空口侧面；

11）燃气管路维修前观察压力表或在放空口进行检测，确认进气阀完全关严；

12）动火作业时，按油田公司动火管理规定施工。

13）高处作业须佩带安全带

14）介质为污水的湿蒸汽发生器维修时检测有毒气体浓度，避免在室内进行大排量的放空。

15）进入炉膛时检测有毒有害及可燃气体浓度，合格后方可进入，合炉门前对炉膛内进行检查；

16）按正确线路行走，上下平台时须小心、慢行；

17）进入发生器操作间必须按要求佩戴隔音耳罩或耳塞；

18）夏季高温期减少作业时间，尤其应尽量避免午后或重体力作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；

19）进入炉膛前检测温度，合格后方可进入；

20）夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品；

21）做保温时佩戴手套和防尘口罩；

22）炉膛内长时间作业应佩戴防尘口罩。

23）各种废液和固体废物按规定处置，不得随意倾倒和排入下水道；

24）维修燃油管路前仔细检查流程，放空时须确认压力落零，避免发生燃油喷溅或外溢。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生灼烫应立即除去伤处衣物，用清水冲洗，保持伤处清洁并尽快拨打急救电话。

4）发生火灾（爆炸）事故应首先确保自身安全，按预案要求切断燃油、天然气流程和电源，将伤者移至安全处，尽快拨打急救、报警电话。

5）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

6）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

7）发生污染事故应首先切断污染源的相关流程，然后对污染范围进行控制。

第三节典型案例

1、湿蒸汽发生器停炉后发生爆炸

1）事故经过

1992年10月31日5：

30，x供热站1#湿蒸汽发生器由于严重结焦熄火停炉，无法点起，即进行后吹扫，同时将情况汇报调度，经调度同意停运。

吹扫结束后将仪控表上的开关恢复到了停运位置，并关闭控制电源。

6：

00左右发生爆炸。

2）事故损失

人员无伤损，对流段右侧边盖炸开，稍有变形，共计影响注汽时间24小时，直接损失估计800~1000元左右。

3）原因分析

a湿蒸汽发生器运行工况不良，违章使用天然气与渣油混烧，结焦严重，无法正常运行；

b违章更改工艺流程，引燃气未经电磁阀控制；

c停炉后未关闭引燃手阀，使天然气直接进入炉膛，与空气混合达到爆炸极限，遇炉膛内残余明火发生爆炸。

4）防范措施

a加强安全意识的教育和责任心；

b加强设备的检修，保证设备及仪表的正常；

c坚决杜绝在设备上乱改乱接和任何违章操作。

2、湿蒸汽发生器点炉时发生爆炸

1）事故经过

2000年3月15日15：

30左右，x供热站7#湿蒸汽发生器蒸汽温度高报警停炉，运行班长xx进行恢复点炉，第一次点火失败，第二次点炉时发生爆炸。

2）事故损失

对流段边盖局部变形，耐火层局部损坏，边盖导轨部分变形，损失估计21000元。

3）原因分析

a天然气压力较高，为0.27MPa，造成过量天然气近入炉膛；

b燃气蝶阀小火位置调节不当，未在规程要求的1~1.5格处（实际为3格）；

c由于过节放假，该班仅有一人，未满足两人点炉操作的要求；

d运行班长xx在点炉操作中操作不当。

4）防范措施

a加大对司炉工操作规程、安全知识、职业道德的培训工作；

b加强设备维护，保证设备安全状况；

c保证炉前天然气压力在正常范围内。

3、湿蒸汽发生器间CO中毒

1）事故经过

2001年1月17日上午，仪表工×××、×××到×供热站校验湿蒸汽发生器的报警开关，按供热站要求先校9#湿蒸汽发生器，校验完毕后，13：

00左右开始校验3#，13：

30两人感觉不适后离开湿蒸汽发生器操作间，后经医院诊断为CO接触反应。

2）原因分析

a湿蒸汽发生器运行工况不良，不完全燃烧产生CO；

b湿蒸汽发生器炉膛密封不严，发生CO泄漏；

c该湿蒸汽发生器操作间由3间厂房构成，共有6台湿蒸汽发生器，又逢冬季门窗大多关闭，通风不良。

3）防范措施

a合理调整湿蒸汽发生器运行工况，避免发生不完全燃烧；

b整改湿蒸汽发生器炉膛密封，减少烟气泄漏；

c加强厂房通风。

第二章水质软化系统

第一节单元简介

1系统简介

水软化系统的两级钠离子交换装置是水软化的核心设备，它们由树脂罐、泵、管线、盐箱、控制系统、动力系统等部分组成。

出口软水硬度≤0.1㎎/L，软化器单台制水量一般为23m3/h或72m3/h。

2工艺简介

主要工艺为来水经供水泵增压进入软化器，在一、二级软化罐内进行阳离子置换，软化水合格后，向湿蒸汽发生器或软水罐供水。

软化系统再生步骤包括：

反洗﹑进盐﹑置换﹑一次正洗﹑二次正洗。

3设备简介

水软化系统主要设备包括：

泵﹑钠离子交换装置﹑盐水系统﹑程序控制系统﹑动力系统等。

泵（包括供水泵和盐泵）主要提供运行和再生时的压力并保证稳定的给水流量；钠离子交换装置的主要作用是除去水中的硬度成份，提供合格软化水；盐水系统的主要作用是再生时提供进盐所需的盐水浓度和压力；程序控制系统的主要作用是自动控制设备运行、再生；动力系统主要提供设备运转所需电力。

4操作项目

1）软化器启动

包括启动前的检查和启动等。

2）软化器运行

包括取样化验、巡回检查、工况调整等。

3）软化器停运

包括停运控制系统、泵、倒流程等。

4）保养及检（维）修

包括日常维修，保养，检修。

第二节危险因素、防范措施及应急处置

一、软化器启动

1、风险因素

1）配电柜、动力柜送电过程中，由于电器元件绝缘老化和误操作，易发生触电事故。

2）设备在运转过程中操作不当对作业人员产生的伤害。

3）有毒有害气体聚积造成中毒。

5）作业人员在上、下台阶，开、关阀门时易造成碰伤、摔伤。

2、防范措施

1）加强对设备的保养，定期检测绝缘，严格按照操作规程执行。

2）保证机泵防护罩完好。

3）加强检测，加强室内通风。

4）按正确线路行走，上下平台时须小心、慢行,夜间带好照明设备。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

二、软化器运行

1、风险因素

1）检查配电柜、动力柜过程中，由于电器元件绝缘老化和误操作，易发生触电事故。

2）设备在运转过程中操作不当对作业人员产生的伤害。

3）有毒有害气体聚积。

4）挥发性化学试剂对人体造成的伤害。

5）化学测定时操作不当发生化学灼伤。

6）夏季回用污水操作间温度高，易发生中暑。

7）作业人员在上、下台阶，开、关阀门时易造成碰伤、摔伤。

8）化学测定时玻璃器皿破裂伤人。

2、防范措施

1）加强对设备的保养，定期检测绝缘，严格按照操作规程执行。

2）保证机泵防护罩完好。

3）加强监测、通风。

4）夏季高温期减少操作间的作业时间，尤其应尽量避免午后作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品。

5）按巡检线路行走，上下平台时须小心、慢行,夜间带好照明设备。

6）化验时轻拿轻放。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

4）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

三、软化器停运

1、风险因素

1）配电柜、动力柜断电过程中，由于电器元件绝缘老化和误操作，易发生触电事故。

2）有毒有害气体聚积。

3）夏季回用污水操作间温度高，易发生中暑。

4）作业人员在上、下台阶，开、关阀门时易造成碰伤、摔伤。

2、防范措施

1）加强对设备的保养，定期检测绝缘，严格按照操作规程执行。

2）加强检测，通风。

3）夏季高温期减少操作间的作业时间，尤其应尽量避免午后作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑；

4）按巡检线路行走，上下平台时须小心、慢行,夜间带好照明设备。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

4）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

四、软化器保养及维修

1、风险因素

1）配电柜、动力柜送电过程中，由于电器元件绝缘老化和误操作，易发生触电事故。

2）有毒有害气体聚积。

3）长时间在软化罐内作业，造成窒息。

4）对机泵进行维修保养时，操作不当易对人员造成机械伤害。

5）软化罐上部作业易发生坠落。

6）夏季回用污水操作间温度高，易发生中暑。

7）作业人员在上、下台阶，开、关阀门时易造成碰伤、摔伤。

8）更换树脂时，地面树脂易造成人员滑倒摔伤。

9）高处坠物伤人。

10）维修时树脂、废旧料对环境的影响。

2、防范措施

1）加强对设备的保养，定期检测绝缘，严格按照操作规程执行。

2）先检测后作业，强制通风，控制作业时间。

3）高处作业须佩带安全带。

4）夏季高温期减少操作间的作业时间，尤其应尽量避免午后作业，必须进行作业的，应保证两人以上，相互照应；夏季高温期应多饮用淡盐水或绿豆汤等解暑饮品；

5）按正确线路行走，上下平台时须小心、慢行。

6）更换树脂时，尽量避免树脂散落，缓慢行走，避免踩在树脂上。

7）作业过程中按要求戴安全帽。

8）加强对废旧料和树脂的回收。

3、应急处置

1）发生人身伤害事故应立即将伤者移至安全处，并尽快拨打急救电话。

2）发生触电伤害应立即使伤者脱离电源，无法切断电源的必须使用绝缘物体使伤者摆脱电源，并尽快拨打急救电话。

3）发生中毒事故应迅速逃离，尽快拨打急救、报警电话，配备检测和防护设备后对中毒者进行救援。

4）发生中暑后立即将患者移至阴凉通风处或空调休息室，并及时联系医院救治。

第三节典型案例

1、疏忽大意痛失四指

事故经过

1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉顶超高压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。

当班操作工杨某与越某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。

试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。

这时，张某开始检修，李某负责监护。

23时15分，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

原因分析

1）电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。

检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。

操作人在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）检修作业监护人李某严重失职，没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

2、违章进罐窒息身亡

事故经过

2005年9月15日，某炼油厂联合芳烃车间200#重整单元停工检修，系统退油扫线，氮气置换合格后，于9月18日22时对该单元反应系统高分罐FA-201进行