无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告样本.docx

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无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告样本

附件

材料编号：

（省级工作机构填写）

无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告

（2018版）

申请主体（盖章）:

法人代表（签字）:

首次认证☑扩项认证□整体认证□复查换证□

申请日期:

年月日

农业部农产品质量安全中心印制

申请须知

1.申报材料请用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹工整、术语规范、印章清晰，内容完整真实。

2.首次认证随《无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告》须报以下材料:

（1）国家法律法规规定申请人必须具备的资质证明文件复印件

（2）《无公害农产品内检员证书》复印件

（3）无公害农产品生产质量控制措施（内容包括组织管理、投入品管理、卫生防疫、产品检测、产地保护等）

（4）最近生产周期农业投入品（农药、兽药、渔药等）使用记录复印件

（5）《产地环境检验报告》及《产地环境现状评价报告》（省级工作机构选定的产地环境检测机构出具）或《产地环境调查报告》（省级工作机构出具）

＊（6）《产品检验报告》原件或复印件加盖检测机构印章（农业部农产品质量安全中心选定的产品检测机构出具）

＊（7）《无公害农产品认证现场检查报告》原件（负责现场检查的工作机构出具）

（8）无公害农产品认证信息登录表（电子版）

（9）其他要求提交的有关材料。

注:

申请产品扩项认证的,除《无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告》外，附报材料须提交（4）、（6）、（7）、（8）和《无公害农产品产地认定证书》及已获得的《无公害农产品证书》。

申请复查换证的，除《无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告》外，附报材料须提交（7）、（8）。

申请整体认证的，除《无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告》外，附报材料须提交

（1）－（8）以及土地使用权证明、3年内种植（养殖）计划清单、生产基地图等。

3.申请材料须装订２份同时报县级无公害农产品工作机构，统一以《无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告》作为封面，其中１份按照附报材料清单顺序装订成册，另１份将标“＊”材料（复查换证产品检验按各省要求执行）装订成册。

4.申请人需登陆《中国农产品质量安全网》认真阅读《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，了解无公害农产品标识征订及使用的相关规定。

适宜使用标识的产品，申请人应在其申请的产品通过认证评审并在《中国农产品质量安全网》公告6个月内，向农业部农产品质量安全中心申订全国统一的无公害农产品标识。

5.法人代表及联系人手机是各级认证审查机构与申请人及时沟通的重要通道，请准确填写手机号码并保持畅通。

6.申请日期为附报材料齐全后正式向县级工作机构提交认证申请的时间。

承诺书

1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实。

如有虚假成分，愿负法律责任。

2、我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全管理制度，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产操作规程，落实生产记录制度。

申请认证的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程）和质量安全标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保产品质量合格。

3、我已认真阅读《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，申请认证的产品通过评审后，对适宜使用无公害农产品标识的产品，在中国农产品质量安全网公告6个月内向农业部农产品质量安全中心申订全国统一的无公害农产品标识，且保证严格按照无公害农产品标志管理的有关规定，在相应产品或产品包装上使用。

4、我接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标识使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。

申请主体（盖章）：

法人代表（签字）：

年月日

表1申请主体基本情况

申请主体全称

单位性质

□企业☑合作社□协会□个人□其他

是否龙头企业

□是☑否

龙头企业级别

□国家级□省级□市级□县级

法人代表

联系电话

手机

联系人

联系电话

手机

内检员

证书编号

传真

E-mail

通讯地址

邮政编码

职工人数

管理人员数

1

技术人员数

产地基本情况

产地规模（公顷、万头、万只、立方米水体）

200公顷

产地详细地址

黔东南州施秉县牛大场镇吴家塘村

生产经营类型

□自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售）

□公司+农户型

农户数

□公司+合作社（协会）+农户型

农户数

□合作社（协会）

社员（会员）数

☑合作社（协会）+农户型

农户数

10户

□其他

表2申请产品情况

产品名称

生产规模※

（公顷/万头/万只/立方米水体）

生产周期

包装规格

年产量（吨）

年销售量（吨）

年销售额（万元）

※存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种。

表３县、地级工作机构推荐意见

县

级

工

作

机

构

推

荐

意

见

负责人（签字）：

（加盖县级工作机构印章）

年月日

地

级

工

作

机

构

审

核

意

见

负责人（签字）：

（加盖地级工作机构印章）

年月日

表４省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见

省

级

工

作

机

构

检

查

员

意

见

检查员（签字）：

年月日

省

级

工

作

机

构

综

合

审

查

意

见

（一）

产

地

认

定

终

审

意

见

（二）

产

品

认

证

初

审

意

见

省级工作机构负责人（签字）：

（加盖省级工作机构印章）

年月日

表５部专业分中心复审意见

部

专业分

中

心

检

查

员

意

见

检查员（签字）：

年月日

部

专业分

中

心

复

审

意

见

部专业分中心主任（签字）：

（加盖部专业分中心印章）

年月日

表６农业部农产品质量安全中心终审意见

农

业

部

农

产

品

质

量

安

全

中

心

终

审

意

见

部中心主任（签字）：

（加盖部中心印章）

年月日