焦作市建设工程项目模板工程支撑.docx
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焦作市建设工程项目模板工程支撑
焦作市建设工程项目模板工程支撑
系统验收备案表
日期：
年月日
工程名称
建筑层数
6层
验收部位
搭设高度
检查内容
施工单位验收情况
监理验收情况
备注
1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
/
13
其它整治重点
/
项目部验收意见：
（盖章）
项目经理：
施工单位验收意见：
（盖章）
安全经理：
监理部验收意见：
（盖章）
总监：
监督员审核意见：
注：
本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
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工程名称
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检查内容
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监理验收情况
备注
1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
/
13
其它整治重点
/
项目部验收意见：
（盖章）
项目经理：
施工单位验收意见：
（盖章）
安全经理：
监理部验收意见：
（盖章）
总监：
监督员审核意见：
注：
本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
/
13
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项目经理：
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注：
本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
/
13
其它整治重点
/
项目部验收意见：
（盖章）
项目经理：
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（盖章）
安全经理：
监理部验收意见：
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注：
本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
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备注
1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
/
13
其它整治重点
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项目部验收意见：
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
高大模板工程支撑系统，是否按建质［2009］89号文执行
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13
其它整治重点
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项目部验收意见：
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
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是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
作业面是否进行有效防护。
是
12
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13
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备注
1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
2
模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
7
模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
（高大）模板工程是否设置水平剪刀撑、之字斜撑。
/
9
立杆接长是否采用对接。
是
10
立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
11
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
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模板工程塔设是否与方案一致。
是
3
立杆间距是否符合设计要求。
是
4
立杆底部是否设置有垫板。
（5cm）
是
5
立杆顶部是否设置有顶撑。
是
6
立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
是
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模板工程是否设置剪刀撑。
是
8
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是
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1
模板工程专项方案编制是否可行。
是
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模板工程塔设是否与方案一致。
是
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立杆间距是否符合设计要求。
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4
立杆底部是否设置有垫板。
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立杆距地面200mm处是否设置纵横水平方向扫地杆。
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/
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立杆接长是否采用对接。
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立杆底部不在统一高度时，高低差是否大于1m，向低处延长是否小于2跨。
否
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作业面是否进行有效防护。
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