脑血管造影要遵循地原则经典已整理.docx

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脑血管造影要遵循地原则经典已整理

脑血管造影要遵循的原则：

（细节决定成败）

A．安全性：

从主动脉弓开始，看清开口部。

注意弓上有无斑块。

椎动脉开口禁入，颈内动脉开口同样不要进入，因为可引起迷走反射，引起血压下降，尤其是右侧颈内动脉开口。

可以明确的，就不要超选。

超选时用流量流速为5/3。

时间小于60分钟。

B．完整性：

时相的完整性（如：

怀疑动静脉畸形/静脉窦血栓时，更要使造影显示静脉期足够长，以看清静脉引流的情况）“还要，还要”。

血管的完整性（如：

同一支血管的颅外段与颅内段要有重叠）

病变显示的完整性（如：

局部放大/多角度投照）

O．虽然CTA等影象学检查可以显示很好的血管外形，彩超可以显示血管内部结构，但要了解血管的血流方向，及代偿情况，则DSA是无法替代的。

O．对于局部病变要注意是同心的/偏心的，若是严重偏心病变的球囊扩张风险较大，易造成局部医源性动脉瘤。

O．出血的病人可以只行病变血管超选造影，（但最好做全脑血管颅内造影，因为可有多发的/对称性病变），不用做颈部血管，一定要转3D，但缺血病人要行全脑血管造影。

C．主动脉弓：

1。

弓最重要的是左前斜45度，相当于主动脉的正位。

而右前斜45度相当于主动脉弓的侧位。

左前斜应45-60度，而不宜角度太小。

2。

主动脉弓右前斜位45度，必要时加头，可以看清右锁骨下动脉起始。

3。

看4根血管是否同时开通，是否同时显影，同时排空。

（有的远端狭窄时，病变血管前向血流差，排空延迟，造影剂滞留。

）

4。

老年人/3型主动脉弓时，右侧的锁骨下动脉造影时导管非常难以进入，有时需要自右侧肘动脉穿刺。

左侧也是同样。

（注意导管进入无名动脉不要太深，旋转导丝头方向，使之朝向右外方，必要时可把导丝头塑得更弯曲一些）。

D．颈动脉分叉过低时，入导丝时不要进入颈总动脉过深，以免刺激颈动脉分叉处的感受器，造成意外。

（一般颈总动脉分叉在下颌角，侧位平第4颈椎。

）

E．穿支血管：

1。

后交通A是C7段的开始，眼动脉是C6段的开始，但眼A也可起自C4。

2．后交通A发出后，C7段发出脉络膜前动脉，此血管尤其重要，供应内囊后支，如果闭塞，会造成严重偏瘫，此血管的临床意义远比豆纹动脉重要。

3．Huberner返动脉起自A1段，与内侧豆纹动脉（同样起自A1）供应豆状核/尾状核头/内囊前支的下部。

4．外侧豆纹动脉起自M1段，供应壳核。

内侧纹状体动脉起自M1段近段。

F．血管造影

O．同侧颈内A远端严重狭窄时，可使同侧A1段显影差，慎报告A1缺如。

大脑前动脉变异比较多，可以出现类似双干，但在同一侧出现，没有特殊意义。

只有造影显示对侧无大脑前动脉时，才能报大脑前动脉双干。

有一种情况：

对侧无大脑前动脉，（其实C7狭窄），这一侧造影出现两侧大脑前动脉，但对侧大脑中动脉也显影，说明对侧A1段存在。

不能报双干。

O．诊断胚胎大脑后动脉，必须在椎动脉造影时不显示大脑后的情况下。

O．椎动脉是锁骨下A的第一分支，其开口一般与胸内动脉开口上下相对的内侧。

做右侧锁骨下动脉造影时，若导丝进入肱动脉困难，可进入胸内动脉，跟进导管后再从胸内动脉撤出导丝，改变导丝头方向选入肱动脉或超选椎动脉。

O．颈动脉颅外段侧位造影时应把下颌角放在屏幕中央，下方露一点肩膀。

颈椎放在屏幕右侧3分之1。

（第三颈椎位于屏幕正中）

O．主动脉弓造影时，放大率应最小，以便获得更多信息。

O．造影颈动脉时导丝不要进太深，一般不能超过分叉处，即第4颈椎。

且左颈动脉较早分叉。

颈内动脉在后外侧。

O．不稳定斑块造影时易出现栓子脱落。

（C反应蛋白升高）。

O．侧位上颈内-外动脉重叠，应打同侧前斜45度，就能展开。

再看不清时，可打对侧前斜45度。

O．颈内动脉颅内正位造影，要加头，使眉弓与岩骨重叠，以免造成伪影。

O．如果M1段狭窄，其长度在正位上一般被缩短，应根据侧位上M1的长短加照对侧前斜位。

同时放大。

O．大脑前A与大脑中A分叉处要展开，就要同侧前斜45度，加头位。

同时放大。

O．椎动脉的颅外段正位造影，屏幕应包括从锁骨至上牙。

可让病人深吸气，可使椎动脉拉长（展）。

椎动脉颅内正位造影，屏幕下缘包括下牙床。

O．看椎动脉开口，应打对侧斜位45度，并且加头并嘱病人吸气后屏气，从而使椎动脉起始段拉直。

但右椎开口很难展开。

右椎动脉造影，导管一般放在右锁骨下动脉，除非锁骨下动脉有斑块。

O．看正位大脑后动脉，应加头。

O．看正位椎基底动脉应加足。

O．看颅内椎动脉V4，应打同侧斜位45度。

G．操作

1．最好用2个注射器，1个用于第一次回抽，另外1个用于第二次回抽并注入肝素盐水。

2．最好不要用导丝去试探是否到位，看位置差不多了，就用造影剂“冒烟”确认。

3．导管连接好高压注射器后，应尽快造影，以防导管内形成血栓。

但“冒烟”用的造影剂一般在抽入注射器时同时抽少量肝素盐水起到稀释和抗凝作用。

4．高压注射器第一次抽150毫升造影剂，造影时注意及时补充，不要用尽，因为高压注射器内末尾可能有反流的血凝块。

5．造影前去掉患者头部金属及假牙，以防伪影。

6．做完主动脉弓，一定要换量，20/25换为5/7，否则易打爆血管，做椎动脉时可换为4/6或3/5。

肾动脉为10/15，在颈内动脉旋转3d时用3/18，在颈总动脉旋转时用4/24。

注射时的压力一般为600kp，有时血管太细时可降低压力。

7．流率总是小于流量，一次打药时间总大于1秒。

8．衡量溶栓效果时，应在同样位置/同样流率/流量，才能对比溶栓效果。

9．图----，a越长用猎人头，a越短用西蒙（指左侧颈总与右无名共干）。

10．导丝一般不会打折，所以，永远要导管跟着导丝走，不要先进导管。

F．读片：

1。

读片顺序从主动脉弓开始：

左/右椎动脉（分清优势椎）-----右颈A----左颈A。

看清开口有无斑块，以防造影时捣掉。

每根血管从近段到远端，全面/细致。

a。

如果小脑后下动脉没有典型的袢，就可认为与小脑前下动脉共干。

e．如果大脑中动脉M1段长度小于10mm，就可为早分叉。

b。

面动脉/上颌内动脉/均可通过眼动脉向颅内代偿，脑膜中动脉也可向颅内代偿（与颈内动脉C4段分支“下外干”相交通）。

c。

基底动脉放支架时，要看后交通动脉是否开放，否则危险极大。

2。

狭窄的测量：

a。

颅外狭窄用NASCET方法.最科学.

b。

颅内狭窄用WASID方法。

用同级血管相比较。

首选狭窄近段的好血管，次选狭窄远端的好血管，再次选C7段比较。

不能拿对侧血管相比较，必须在同一支血管上找参照。

C。

颅内狭窄测量与其近心端相比，颅外狭窄测量与其远心端血管相比。

椎动脉颅内段直径一般3mm。

颈内动脉颅内段直径一般4mm。

颈内动脉颅外段直径一般4.7mm。

颈总动脉直径一般5mm。

大脑中动脉直径一般2.5mm。

1F==0.33mm.

4F导管直径==1.33mm.

5F导管直径==1.67mm。

6F导管直径==2.0mm。

D．MORI分型只用于纯血管扩张术。

现在要放支架，就用LMA分型。

E．D型狭窄最麻烦，且狭窄超过10毫米，就不要放支架了。

G．预后：

1。

一般支架术后半年，就不会有太大变化。

国际一般再狭窄率最低6.9%，最高15%。

2．一般用卒中率作为观察指标，而不用再狭窄率作为指标去评价支架术。

3。

支架贴壁越紧，再狭窄率越低。

释放压较小的支架对血管损害较小，就不容易形成再狭窄。

4。

椎动脉开口的支架最容易再狭窄。

锁骨下动脉狭窄支架最好覆盖椎动脉开口，但如果椎开口过于狭窄，或接近椎动脉开口有斑块，注意不要压扁斑块阻塞椎动脉开口。

5。

颅内支架一般用球扩支架，颅外支架用球扩后自膨支架。

颅外支架术都用保护装置。

（包括：

Angioguard/Filtwire/Emboshield/Moma）

6。

支架术中，球扩后最关键的是观察前向血流，如果不好，就考虑保护伞内有斑块，尽快收伞。

7。

国外专家一般主张颈部支架“后扩”，使之贴壁更紧。

8。

颅内狭窄不可能单纯扩张，不下支架。

那会使血栓更快形成，加快血管闭塞。

9。

颅内—颅外串联狭窄一般先处理颅外的狭窄（因为近端狭窄未解除，就有可能进不去释放装置）。

10。

动脉瘤栓塞术后半年才可行血管狭窄支架术。

脑梗死病人要在发病两周内行支架植入术，才有意义。

11。

颅内用APOLLO（国产）支架，椎开口用冠脉支架，颅外分叉处支架用Precise支架。

H．金旻

1。

径路迂曲/椎动脉直径小于3毫米，在操作时易出现血管痉挛。

2。

术后颅内支架2000单位肝素----500单位-----500单位-----低钙5000U皮下注射Q12h。

3天。

颅外支架3000单位肝素----800单位-----800单位-----低钙5000U皮下注射Q12h。

3天。

2。

单纯症状性狭窄，支架打开血管后血压要立即控制在110/80mmHg以下。

串联病变/颅内多发狭窄，若不能同时打开，血压就不要太低，在130/70mmHg。

对于“孤立性动脉系统”，支架后立即降压，防止高灌注引起出血。

术中出现低心率/低血压，多发生在颈动脉分叉处支架时，刺激了颈动脉窦，可用阿托品，多巴胺，一定不要扩容。

术前应充分预测

3。

血管痉挛用硝甘100-200ug，尼莫地平，罂粟碱30-60mg入壶。

但不推荐应用罂粟碱，因其易形成结晶（稀释一下再推注？

），造成栓塞。

也不要推注太快，可引起全身低血压，或远端血管床过分扩张，引起高灌注。

4．术后CT上的高密度影可有几种情况：

a）大血管/大脑镰/静脉窦高密度，不考虑出血。

b）术后出现陈旧梗死灶内高密度，也不考虑出血。

c）术后脑实质内/蛛网膜下腔高密度影，则考虑出血。

应在4-8小时后复查CT，若密度变淡，才可应用肝素。

5．穿刺角度最好30-40度。

最后做非优势侧的椎动脉。

最好用小流量/小流率。

3-4/5ml

右椎进不去或导管呆不住，或左/右锁骨下导管呆不住，用大西蒙。

左颈总进不去，用小西蒙。

只要出导丝，就要冲管。

导管回抽不出血，就不能向里推，要观察是否血压低，如果不低，可以让其自行流出，看到流出血液后可回抽。

另外一种情况是导管头贴壁，可同样处理。

6．旋转导管时要旋转导管尾部。

---------------------王清河

7．拉左颈动脉及左侧锁骨下动脉时，应斜向病人左后方拉，即正常主动脉弓向左后下方延伸。

-------------------王清河

8．在弓上旋转猎人头时，导丝要撤入导管。

旋转导管或导丝时，稍微加以前向或后撤，能加速导管位置旋转到位，否则会出现迟滞和（或）纠往过正。

9．撤导丝应在透视下，而且要慢，以防导管位置变化/或脱落。

导管位置放置的稳定性也要考虑到造影时的“后坐力”。

10．入猪尾巴时，导丝不宜进入太深，以免进入左心室，造成心率失常。

猪尾巴放的位置不宜太深，看主动脉弓的弯曲程度，较平的就不要太深，较弯的就进入相对较深，原则上是使注射造影剂时，猪尾巴管在弓上不会回撤，从而影响无名动脉的显影。

11．贴胶带时，要延着髂骨粘，就容易固定，第一条病人分腿，第二条病人并拢腿。

12．压血时，左手沿着动脉鞘向上，在刚刚摸到搏动时，在搏动与动脉鞘延续处即为内穿刺点，为重点压迫处，压迫时间15分钟，尤以前5分钟最重要。

13．动脉溶栓，皮层血管效果优于大血管，大血管须用机械方法（比如微导丝）建立前向血流。

但穿支血管受累者溶栓效果不好。

14．椎动脉造影时，可见颅内段阶段性充盈缺损，为岩骨重叠伪影。

15．颈内动脉虹吸弯如果显示不清，就干脆做3D。

（指c4，c5，c6）

如果狭窄位于血管转弯