工伤认定申请材料模板参考新格式.docx
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工伤认定申请材料模板参考新格式
工伤认定申请材料模板（2021年参考新格式）
工伤认定申请表
申请人姓名（单位名称）:
联系电话：
与受伤害职工关系：
申请时间：
年月日
受伤害职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
座机：
手机：
家庭地址
省市县（区）乡镇（街道）村（社区）
邮政编码
职业、工种
或工作岗位
参加工作时间
年月
受伤时间
年月日时分
诊断时间
年月日
受伤害部位
诊断结论
（含职业病）
工作单位
（全称）
联系电话
座机：
手机：
单位详细地址
邮政编码
受伤害
经过简述
（可附页）
受伤害
职工或
亲属意见
以上情况属实，现申请工伤认定。
签字（捺手印）：
年月日
用人单位
意见
我单位职工于年月日时分许，在
，致其
受伤，情况属实。
同意申请（工伤或视同工伤）。
经办人签字：
联系电话：
负责人签字：
用人单位公章
年月日
部门意见
申请人于年月日提交工伤认定申请。
经审查：
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日
部门意见
申请人于年月日提交工伤认定申请。
经审查：
经办人签字：
负责人签字：
年月日
工伤认定申请材料清单
项目
材料名称
起止页码
备注
1
工伤认定申请表
2
申请人身份信息
3
用人单位信息
4
受事故伤害职工信息
5
申请人为受事故伤害职工近亲属的，提交与受事故伤害职工的关系证明
6
劳动（人事）关系
证明材料
7
医疗诊断证明书或职业病诊断证明书
8
事故伤害证明
（三人证言）
9
送达地址确认书
10
授权委托书
11
其
他
材
料
考勤表
12
事故现场照片
13
事故现场视频
14
提交人签名（捺印或单位盖章）：
提交日期：
年月日；联系电话：
接件人签字：
接件日期：
年月日；联系电话：
送达地址确认书
告
知
事
项
根据有关规定，特将申请人提供送达地址的注意事项告知如下，请仔细阅读：
一、为便于当事人及时收到工伤认定的相关文书，保证工伤认定程序顺利进行，申请人应当如实提供确切的送达地址；
二、确认的送达地址适用于工伤认定的整个程序；
三、如果送达地址有变更的，申请人应当及时书面告知变更后的送达地址；
四、申请人拒不提供送达地址的，或者提供的送达地址不准确的，或者地址变更后未及时告知的，以户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地为送达地址
受伤害职工
职工姓名
送达地址
邮政编码
联系电话
用人单位
单位名称
送达地址
邮政编码
联系电话
申请人
对提供
的送达
地址的
确认
我已阅读了对申请人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述地址是准确、有效的。
申请人签名：
年月日
（申请人为个人的，应签名并捺印；申请人为单位的，应加章单位公章）
证人证言
证明人：
，性别：
，工作单位：
。
现住址：
。
联系电话：
。
证明人与伤者（死者）关系。
我证明：
伤者/死者是单位的职工，年月
日（上午/下午）时分许，在（地点），因（原因）受伤/死亡，受伤部位。
受伤后由送入医院治疗。
上述受伤（死亡）情况是我本人在事故现场所见到的。
我声明“以上证明属实，如做虚假证言，证明人承担法律责任”（这句话由证明人手写）。
身份证
正面
身份证
背面
证明人（签字按手印）：
年月日
证人证言
证明人：
，性别：
，工作单位：
。
现住址：
。
联系电话：
。
证明人与伤者（死者）关系。
我证明：
伤者/死者是单位的职工，年月
日（上午/下午）时分许，在（地点），因（原因）受伤/死亡，受伤部位。
受伤后由送入医院治疗。
上述受伤（死亡）情况是我本人在事故现场所见到的。
我声明“以上证明属实，如做虚假证言，证明人承担法律责任”（这句话由证明人手写）。
身份证
正面
身份证
背面
证明人（签字按手印）：
年月日
证人证言
证明人：
，性别：
，工作单位：
。
现住址：
。
联系电话：
。
证明人与伤者（死者）关系。
我证明：
伤者/死者是单位的职工，年月
日（上午/下午）时分许，在（地点），因（原因）受伤/死亡，受伤部位。
受伤后由送入医院治疗。
上述受伤（死亡）情况是我本人在事故现场所见到的。
我声明“以上证明属实，如做虚假证言，证明人承担法律责任”（这句话由证明人手写）。
身份证
正面
身份证
背面
证明人（签字按手印）：
年月日
授权委托书
委托人受委托人
统一社会信用代码公民身份号码
联系电话联系电话
委托人委托上列受委托人办理（职工姓名）工伤认定一事，委托至止。
受托人代理事项为
受托人代理事项为
委托人（盖章）：
受委托人：
法定代表人：
年月日年月日
附：
受委托人身份证复印件
授权委托书
委托人：
性别：
工作单位：
委托人身份证号码：
委托人联系电话：
被委托人：
性别：
工作单位：
被委托人身份证号码：
被委托人联系电话：
现委托前来代我领取相关文书。
委托人：
（签名按手印或盖章）
被委托人：
（签名按手印或盖章）
委托日期：
年月日
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