江苏省医院评价标准与细则医务处部分_精品文档.doc

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江苏省医院评价标准与细则

（三级综合医院）

医务科部分

江苏省卫生厅

二○○六年七月

二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）

标准

评审细则

院领导

责任科室

项目

基本要求

主要内容

标准分

评审方法

扣分标准

1、医疗质量管理组织

6分

1-1院长是医疗质量管理第一责任人。

建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全

6分

1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。

2分

查阅文件、记录及有关资料

无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；管理组织不按时活动扣0.5分

葛

医务科

1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。

2分

访谈、查职能部门有关记录和资料

监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分

葛

医务科1分

门诊部1分

1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2分

抽查3-5个科室。

查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况

有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分

周

医务科

2、质量管理手段

54分

（其中附加分15分）

2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进

建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求

46分

（其中附加分15分）

2-1-1制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。

3分

查阅资料，现场考核。

没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分

周

医务科

2-1-2医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。

7分

查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例。

未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分

周

医务科

2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※。

18分

查阅资料，抽查病历，实地考核。

抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人

有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分

田

医务科

2-1-4加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。

10分

查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况

“三基”训练1人不达标扣2.5分；发现1人不在岗扣2.5分

田

医务科

2-1-5晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质量有保障。

8分

暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力

查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；二级科室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不规范扣3分

周

医务科

2-2参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好

8分

2-2-1医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。

3分

查阅资料

缺一个科室不参加扣1分

周

医务科

2-2-2参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。

3分

查阅资料

有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分

周

医务科

2-2-3参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。

2分

查阅资料与现场考核

缺一项扣1分

周

医务科

3、主要专业部门质量管理及持续改进

105分

（其中附加分10分）

3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。

探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率

47分

（其中附加分10分）

3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误。

术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。

术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

缩短择期手术患者术前住院日。

10分

手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。

重点检查与医疗质量和安全相关的内容

有一项不符合要求扣分1分

田

医务科

3-1-2重症监护病房：

具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。

6分

现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名

有一项不符合扣分1分

田

医务科

3-1-3手术室：

手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。

6分

现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名

有一项不符合扣分1分

田

医务科

3-1-4主要质量指标※达到省卫生规定标准。

15分

核查统计资料

有一项不达标扣3分

田

医务科

3-1-5根据循证医学的原则，建立临床路径，实行病种管理。

出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达到省卫生厅规定标准。

10分

查阅资料，现场考核。

抽查3个临床路径管理案例

未开展临床路径管理扣5分。

实行临床路径管理的病种不足5个，缺1个扣2分。

效率指标一个未达标扣4分

田

医务科

3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求

14分

3-2-2急诊：

人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。

8分

明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名

有一项或有一人不符合要求扣1分

周

医务科

3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求

44分

3-3-3输血：

有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。

成份输血率≥90%。

4分

现场检查；查阅病历及相关资料

无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分

周

医务科

3-3-5病案管理：

建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率≥90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率100％；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。

5分

查阅文件、抽查病历、现场调查

有一项不合格扣1分

田

医务科

4、医疗安全

15分

4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理

15分

4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。

2分

查阅资料

无预案、发生医疗事故不得分

孙

医务科

4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

2分

考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况

发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分

孙

医务科

4-1-3对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。

2分

查阅资料

达不到要求不得分

孙

医务科

4-1-4有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。

5分

查阅资料

缺一项扣1分

孙

医务科

4-1-5定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。

2分

考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容

缺一次扣1分，有1人回答不合格扣0.5分

孙

医务科

4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。

2分

查阅资料

发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分

孙

医务科

※核心制度：

如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：

入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；

无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）

标准

评审细则

院领导

责任科室

项目

基本要求

主要内容

标准分

扣分标准

评审方法

1、医疗技术水平

137分

（其中附加分12分）

1-1各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）

72分

（其中附加分2分）

1-1-1内科设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等二级学科（专业）。

其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。

70分

一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分

1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。

现场查看。

2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。

3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。

4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。

5、必备项目缺少可用“可选”项目代替。

6、所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。

7、每年至少独立完成5例以上

周

医务科

1-1-2外科设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等二级学科（专业）。

其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。

田

医务