医疗知情同意书参考指南.rtf

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医疗知情同意书参考指南中国医院协会二0一0年九月医协会发201025号在关于中国医院协会会员医院中推行“医疗知情同意书参考指南”的通知各会员医院：

自2010年7月1日起，侵权责任法正式实施，其中第55条明确规定了尊重患者知情权为医务人员的义务。

中国医院协会作为医院的行业组织，为规范医务人员的告知行为与告知内容，加强依法行医的自律性，维护患者的知情同意权，有效促进医患之间的沟通和信任，减少医患纠纷，构建和谐社会。

我会在中国医院协会医疗法制专业委员会承担卫生部医政司的课题基础上多次组织医、法各界的专家学者和患者，在深入研究的基础上，通过试点反复修改，最终制定了“医疗知情同意书参考指南”，现将该指南发给你们，望结合本院具体实际情况参考本指南制定你院的知情同意书，在实践中不断总结不断完善，创建具有中国特色的医患沟通模式。

中国医院协会二一年十月十七抄报：

卫生部办公厅、政策法规司、医政司抄送：

各省、自治区、直辖市医院协（学）会中国医院协会2010年10月17日印发共印2000份2前言近年来，医患纠纷已成为社会关注的焦点，医患矛盾突出，不仅严重的干扰了医院正常的诊疗秩序，同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。

根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示，医疗纠纷案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根据卫生部医管司的统计，2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件，2008年首次鉴定数为10929件，可见医患纠纷的数量呈逐年增加的趋势。

北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。

在我们的调研中发现，各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容皆不统一，也不完善，甚至存在许多不规范、不合法的问题，医疗知情同意书作为诉讼的重要凭证，应在法律框架内酌情修改，尽量完善。

2010年7月1日实施的侵权责任法，其中第55条明确规定了医务人员的告知内容以及尊重患者知情权为医务人员的义务。

中国医院协会作为医院的行业组织，为帮助各医院规范医务人员的告知行为与告知内容，实现患者的知情同意权，有效促进医患之间的沟通，特组织各界专家探讨，参考国内26家医院以及韩国、美国、澳大利亚的各种知情同意文本，草拟了医疗知情同意样本，并广泛征求社会各界3意见，包括法律界、人大立法相关人员、司法部门、卫生行政部门、鉴定机构、社会学者、医疗机构管理人员、医护人员以及患者等，在此基础上最终制作出医疗知情同意书参考指南，供各医院参考。

临床医疗知情同意书样本是在收集26家医院实践中告知的治疗风险等资料的基础上，套入医疗知情同意书模板制作的，希望对各医院在知情同意告知方面提供一定的帮助。

由于医院的性质、级别、地域、专业、分科有较大差别，我们将门诊告知、住院告知的一般性公共信息类、特殊检查、特殊治疗和手术知情同意书的框架和模板推出，供全国会员单位参考适用，希望在今后的医疗实践中，各单位根据本单位具体情况不断修改、不断完善。

我们深知医务工作者工作任务繁忙，时间宝贵，力求制作的模板在告知内容上尽量全面，在符合法律证据要求的情况下，尽量简化、实用，意在提高广大医务人员主动、全面告知的自律性，规范医疗活动中的诊疗行为，采用人性化的告知语言，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，确实维护医患双方合法权益。

由于水平有限，还存在一些争论问题，不足之处，恳请全国会员单位和医、法、患各界朋友批评指正。

在此特别感谢卫生部医政司、法规司的重要指导，特别感谢国务院法规处及法律界相关领导、法官、专家、学者、记者、患者和试点医院、支持单位以及社会各界给与的支持、帮助。

中国医院协会医疗法制专业委员会课题组二0一0年九月二十九日4目录一、二、医疗知情同意书参考指南框架.医疗知情同意书模版.671手术知情同意书模版.723特殊检查知情同意书模板特殊治疗知情同意书模板.911三、医疗知情同意书模板使用说明.131关于医疗知情同意书模板的名称.13234.关于知情同意书模板应囊括的告知内容具体条款使用说明.五个医疗知情同意书参考样本.131418四、医疗服务公共信息告知类参考样本.3212医疗服务公共信息告知类参考样本框架医疗服务公共信息告知类参考样本.3233五、医疗服务公共信息告知类参考样本使用说明.5312医疗服务公共信息告知类参考样本的制定原则医疗服务公共信息告知类参考样本的使用说明.5353六、临床分科知情同意书部分参考样本目录.58七、临床分科知情同意书部分参考样本目录使用说明695一、医疗知情同意书参考指南框架医疗知情同意书模板手术知情同意书模板特殊检查知情同意书模板特殊治疗知情同意书模板就诊须知急诊须知医疗知情同意书参考指南框架医疗服务公共信息告知类参考样本就医咨询指南住院须知住院患者外出告知书出院通知书（适用于拒绝出院患者）催缴住院医疗费用通知书患者授权委托书自动出院或转院告知书使用自费药品和高值医用耗材告知同意书病危（重）通知书死亡通知书尸体解剖申请书医疗机构医疗纠纷处理流程告知书临床分科知情同意书部分参考样本医疗纠纷调解协议书医疗纠纷处理流程图临床分科知情同意书部分参考样本目录临床分科知情同意书部分参考样本6二、医疗知情同意书模版1手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名_科室_【术前诊断】性别_病房_年龄_病案号_医师告知_。

【拟行手术指征及禁忌症】_。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

_。

【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】_。

【拒绝手术可能发生的后果】。

【患者自身存在高危因素】_。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、6、7患者及委托代理人意见7、8、9、10、其他：

_。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】_。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字:

_签字时间：

年月日_时_分签字地点：

术者签字：

_签字时间：

年月日_时_分签字地点：

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。

我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

_（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我_（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：

在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者签字：

_委托代理人签字：

签字时间：

年月日_时_分签字地点：

备注我_（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者签字：

_委托代理人签字：

签字时间：

年月日_时_分签字地点：

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

82特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：

特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

9一般项目患者姓名_性别_年龄_科室_病房_病案号_医师告知【检查前诊断】【拟行检查指征及禁忌症】_。

【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：

_。

【建议拟行检查名称】。

【检查目的】_。

【拟行检查日期】【拒绝检查可能发生的后果】。

【患者自身存在高危因素】_。

【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】1、2、3、4、5、6、7、患者及委托代理人意见备注其他：

_。

我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。

该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【检查后主要注意事项】_。

鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字:

_签字时间：

年月日_时_分签字地点：

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。

我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。

医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

_（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我_（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。

并授权医师：

在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。

患者签字：

_委托代理人签字：

签字时间：

年月日_时_分签字地点：

我_（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。

患者签字：

_委托代理人签字：

签字时间：

年月日_时_分签字地点：

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

103特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产