创建工作各类表格资料模板 2.docx
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创建工作各类表格资料模板2
团体活动记录
一、活动名称
二、活动目的
三、活动参加人员和人数
四、活动场所
五、活动器械
六、活动程序
1、引入
2、实施
3、讨论与分享（每个孩子写一个简短的感言）
（活动图片）
学生心理成长信息档案表
姓名
班级
性别
出生年月
健康状况
有无病史
父母
姓名
联系电话
我的性格特点及兴趣爱好
我的学习情况
谁一直陪伴我成长，我与父母及家庭成员是否能和睦相处
我的优点
我需要老师帮助的困惑
备注
中小学学生心理档案表二
1．基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
A有B无（有：
）
2．家庭情况（在符合的项目打√）
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势
C和谐
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势
C和谐
家庭的组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D放任
独生子女
A 是 B否
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无 如果有请写出来:
中小学学生心理档案表三
心理健康教师填写
学生
姓名
所在年级
成长导师
班主任
填写时间
性格
类型
A内倾型B外倾型
稳定性
A直率冲动B活泼变通C持久忍耐
D呆板孤独E混合，不典型f其他
很好
较好
一般
较差
很差
具体描述
学习
成绩
学习
兴趣
学习
态度
学习
习惯
学习
动机
学习
意志力
语言表达
能力
数学推理
能力
解决问题的能力
人际关系
亲子关系
新发生的影响学生心理发展的关键事件
其他有必要关注的问题
个体沙盘游戏过程记录表
姓名：
性别：
出生年月：
序号
项目
内容
1
作品
完成
时间
2
玩具
摆放
顺序
3
玩具
移动
频次
4
咨询师
与
来访者
的交流
主持人：
时间：
个体沙盘游戏的对话记录
姓名：
性别：
出生年月 对话时间：
点 分— 点 分
序号
问题
应答
备注
1
你可以简单介绍一下你的作品吗？
2
如果让你给作品起个名字你认为是什么？
3
整个作品中你最满意的是哪部分？
4
你觉得那个玩具对你意义最大？
那是什么？
5
你记得第一个放的是什么？
最后一个放的是什么？
6
在整个过程中，有没有在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？
7
你觉得有什么需要补充的吗？
8
你觉得还有什么没表现出来的吗？
9
如果你就作品提出问题，你最先提什么？
10
完成作品后，你有什么感觉？
11
其他
主持人：
时间：
团体沙盘游戏过程记录表
制作时间：
点 分 — 点 分 辅导老师：
组别/次数：
制作者
轮次
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
玩具数
团体沙盘游戏的讨论记录表
讨论时间：
点 分 — 点 分 辅导老师：
组别/次数：
1
2
3
4
5
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
6
7
8
9
10
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
发言人
讨论内容
主题
统一
主题
团体心理辅导记录
辅导地点：
辅导时间：
辅导教师：
一、辅导缘由：
二、初步分析：
三、目的要求：
四、课前准备：
五、辅导方法：
六、操作过程
总结和建议
课外作业
班级心理辅导记录
辅导地点：
辅导时间：
班主任：
一、辅导缘由：
二、初步分析：
三、目的要求：
四、课前准备：
五、辅导方法：
六、操作过程
1．导入新课。
2．课堂讨论：
3．课堂操作。
总结和建议
课外作业
学生心理辅导记录（面询）
辅导地点：
辅导时间：
辅导教师：
一、学生姓名：
班级：
性别：
二、辅导时间：
三、辅导缘由：
三、初步分析：
四、辅导方法：
五、辅导效果：
心理辅导问卷调查
1、你寻求心理辅导的原因或你的困惑是什么？
2、你对这次心理辅导的期待是什么？
3、通过辅导，你有了什么样的感受和领悟？
4、这次辅导将会对你的困惑产生什么样的影响？
5、你对这次心理辅导的评价是？
（1、非常满意2、满意
3、一般4、不满意）
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