医疗机构执业登记申请书.docx
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医疗机构执业登记申请书
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(盖章)
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的
有关规定填写。
3、附表
5-2隶属关系
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表
5-2所有制形式
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
5、附表
5-2服务对象
填写要求同
4
6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。
如划分并开展二级
科目诊疗活动,应填报二级科目。
9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,
并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表
11、附表
12、附表
5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表
14、填表
5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机
构可不填写。
15、附表
5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表5-2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(
1)全民
(2)集体
(3)私人
(4)中外合资合作(
5)其它
()
隶属
(1)
中央属
(2)省、自治区、直辖市属
(3)直辖市区、省辖市、地区(
盟
)
属
关系
(4)省辖市区、地辖市属
(5)县(旗)属
(6)街道办事处属
(7)乡(镇属
(8)村属
(9)其它
(
)
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
主
姓名
出生年月
性别□男□女
要
负
职务
最高学历
责
人
专业
职称
占地
建筑
建筑面积中
面积
m2
面积
m2
业务用房面积
m2
资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式
□门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□巡诊
□其它
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
□
01.
预防保健科
□□
07.5
小儿心脏病专业
□□
07.6
小儿肾病业
□
02.
全科医疗科
□□
07.7
小儿血液病专业
□□
07.8
小儿神经病学专业
□
03.
内科
07.9
小儿内分泌专业
□
03.1
呼吸内科专业
□□
07.10
小儿遗传病专业
□
03.2
消化内科专业
□□
07.11
小儿免疫专业
□
03.3
神经内科专业
□□
07.12
其它
□
03.4
心血管内科专业
□
□
03.5
血液内科专业
08.
小儿外科
□
03.6
肾病学专业
□□
08.1
小儿普通外科专业
□
03.7
内分泌专业
□□
08.2
小儿骨科专业
□
03.8
免疫学专业
□□
08.3
小儿泌尿外科专业
□
03.9
变态反应专业
□
08.4
小儿胸心外科专业
□
03.10
老年病专业
08.5
小儿神经外科专业
□
03.11
其它
□
08.6
其它
□
04.
外科
□□
09.
儿童保健
□
04.1
普通外科专业
□□
09.1
儿章生长发育专业
□
04.2
神经外科专业
□
09.2
儿童营养专业
□
04.3
骨科专业
09.3
儿童心理卫生专业
□
04.4
泌尿外科专业
□□
09.4
儿童五官保健专业
□
04.5
胸外科专业
□□
09.5
儿童康复专业
□
04.6
心脏大血管外科专业
□□
09.6
其它
□
04.7
烧伤科专业
□
□
04.8
整形外科专业
10.
眼科
□
04.9
其它
□□
□□
11.
耳鼻咽喉科
□
05.
妇产科
□
11.1
耳科专业
□
05.1
妇科专业
11.2
鼻科专业
□
05.2
产科专业
11.3
咽喉科专业
□
05.3
计划生育专业
11.4
其它
□
05.4
优生学专业
□
05.5
生殖健康与不孕症专业
12.
口腔科
□
05.6
其它
12.1
口腔内科专业
12.2
口腔颌面外科专业
□
06.
妇女保健
12.3
正畸专业
□
06.1
青春期保健专业
12.4
口腔修复专业
□
06.2
围产期保健专业
12.5
口腔预防保健专业
□
06.3
更年期保健专业
12.6
其它
□
06.4
妇女心理卫生专业
□
06.5
妇女营养专业
13.
皮肤科
□
06.6
其它
13.1
皮肤病专业
13.2
性传播疾病专业
□
07.
儿科
13.3
其它
□
07.1
新生儿专业
14.
医疗美容科
□
07.2
小儿传染病专业
□
07.3
小儿消化专业
□
07.4
小儿呼吸专业
附表5-3-2
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
□
15.
精神科
□
31.
病理科
□
15.1
精神病专业
□
15.2
精神卫生专业
□
32.
医学影像科
□
15.3
药物依赖专业
□
32.01
X线诊断科专业
□
15.4
精神复专业
□
32.02
CT诊断专业
□
15.5
社区防治专业
□
32.03
磁共振成像诊断专业
□
15.6
临床心理专业
□
32.04
核医学专业
□
15.7
司法精神专业
□
32.05
超声诊断专业
□
15.8
其它
□
32.06
心电诊断专业
□
32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□
16.
传染科
□
32.08
神经肌肉电图专业
□
16.1
肠道传染病专业
□
32.09
介入放射学专业
□
16.2
呼吸道传染病专业
□
32.10
放射治疗专业
□
16.3
肝炎专业
□
32.11
其它
□
16.4
虫媒传染病专业
□
16.5
动物源性传染病专业
□
50
中医科
□
16.6
蠕虫病专业
□
50.01
内科专业
□
16.7
其它
□
50.02
外科专业
□
50.03
妇产科专业
□
17.
结核病科
□
50.04
儿科专业
□
50.05
皮肤科专业
□
18.
地方病科
□
50.06
眼科专业
□
50.07
耳鼻咽喉科专业
□
19.
肿瘤科
□
50.08
口腔科专业
□
50.09
肿瘤科专业
□
20.
急诊医学科
□
50.10
骨伤科专业
□
50.11
肛肠科专业
□
21.
康复医学科
□
50.12
老年病科专业
□
50.13
针灸科专业
□
22.
运动医学科
□
50.14
推拿科专业
□
50.15
康复医学专业
□
23.
职业病科
□
50.16
急诊科专业
□
23.01
职业中毒专业
□
50.17
预防保健科专业
□
23.02
尘肺专业
□
50.18
其它
□
23.03
放射病专业
□
23.04
物理因素损伤专业
□
51
民族医学科
□
23.05
职业健康监护专业
□
51.01
维吾尔医学
□
23.06
其它
□
51.02
藏医学
□
51.03
蒙医学
□
24.
临终关怀科
□
51.04
彝医学
□
51.05
傣医学
□
25.
特种医学与军事医学科
□
51.06
其它
□
26.
麻醉科
□
52.
中西医结合科
□
30.
医学检验科
□
30.1
临