计划性剖宫产临床路径.docx
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计划性剖宫产临床路径
计划性剖宫产临床路径
（2015年版）
一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：
74.1手术编码者
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.骨盆及软产道异常；
2.胎儿因素；
3.羊水过少；
4.头盆不称；
5.高龄初产妇；
6.慢性胎儿窘迫；
7.有影响阴道分娩的各种合并症；
8.孕妇及家属要求。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合：
ICD-9-CM-3：
74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；
2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。
1.血、尿常规；
2.凝血功能；
3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.其他根据病情需要而定。
（七）选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.抗菌药物选择第一代头孢类；
3.预防性用药时间为断脐后使用。
（八）手术日为入院第2天。
1.麻醉方式：
硬膜外或腰硬联合；
2.手术方式：
子宫下段剖宫产术；
3.术中用药：
缩宫素10-20μ，抗菌药物；
4.输血：
必要时输血；
5.新生儿处理：
断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的检查项目：
血常规，尿常规；
2.术后用药：
抗菌药物，缩宫药物；
3.预防性抗菌药物：
第一代头孢类，术后72小时内停止使用。
（十）出院标准。
1.一般状况良好，体温正常；
2.血、尿常规基本正常；
3.切口愈合良好；
4.少量阴道出血。
（十一）有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术；
2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；
3.并发产褥感染；
4.切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：
第一诊断为首选治疗方案符合：
子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：
74.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤9天
时间
住院第1天
金额
住院第2天（手术日）
金额
主
要
诊
疗
工
作
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科入院记录
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术（剖宫产术）
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□产科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
□陪客
□左侧卧位
□自数胎动
□注意胎心及宫缩
□吸氧30分钟pin
临时医嘱：
□ 血常规
□凝血功能
□血型
□ 尿常规
□ 肝功能
□肾功能
□血糖
□总胆汁酸
□输血前检查
□ 胎儿常规五项超声
□心电图
□ 拟明日上午时在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术
□ 明晨禁食水
□ 保留导尿
□ 备皮
□ 缩宫素20uivgtt（胎儿娩出后）
○ 红细胞2单位（备血）
6
15
137
15
10
92
63
20
40
28
145
122
27
4.9
650
长期医嘱：
□产科术后护理常规
□Ⅰ级护理
□禁食水6小时后流食
□测血压，脉搏q1/2h*6次后改q4h
□注意阴道出血
□保留导尿
□术后镇痛
□抗生素
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid
◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid
□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd
□复方益母草5粒pobid
□当归补血口服液1支pobid
□新生儿护理常规：
□纯母乳喂养
□母婴同室
□按需哺乳
□维生素K15mgimqd
○青霉素40万单位imbid
临时医嘱:
□硬腰联合麻醉术后护理常规
□平卧位6小时
□复方氯化钠500mlivgttst
□5%pt500mlivgttst
◎头孢呋辛皮试
◎璜苄西林皮试
□生理盐水10ml皮试
○卡介苗0.05mgidst
□乙肝疫苗10ugimst
○乙肝免疫球蛋白100ugimst
□新生儿疾病筛查
□新生儿听力筛查
○测七点血糖
○加奶10mlst
12
107.34
120.76
9.97
98.04
61.77
2.1
2.52
4.3
2.97
16.
29
1.39
主
要
护
理
工
作
□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
□ 提醒孕妇明晨禁食水
□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□ 随时观察产妇情况
□ 帮助产妇早开奶、早吸吮
□ 术后心理护理及生活护理
□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
主要收费项目
□体检费—妇检
□健康咨询
□医用手套
□腕带
□加厚护理垫
□塑具
□一次性超声耦合剂
□医用手套
□一次性手套
□OTM-一次性吸氧管
□胎心监测
□供氧鼻塞
□中心加压吸氧
□静脉采血
□静脉采血每增加一个试管1*5
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎单人间床位费
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○单人间降温费
○单人间取暖费
○双人间降温费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○三人间降温费
□新生儿床位费
◎新生儿床位费
◎新生儿床位费双胎
□新生儿护理费
◎新生儿护理
◎新生儿护理双胎
29
4.75
2.49
0.89
6.89
5.04
7.2
2.49
0.2
31.6
20
1.17
2.5/h
4
5
2
1
15
105
46
37
28
15
15
6
6
4
4
10
20
22.5
45
□超滑导尿管
□引流袋
□导尿
○一次性导尿包
□小产垫
□留置导尿
□一般专项会阴冲洗
□备皮包
□医用手套
□透气胶布
□加厚护理垫
□动静脉置管护理4.5*3
□静脉输液
□静脉输液第二组起加
○一次性肝素帽
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
一次性肝素帽
动静脉置管护理
□健康咨询
□胎心监测
○阴道检查
宫颈内口探查术
一般专项会阴冲洗
加厚护理垫
医用手套
□妇科检查
□加厚护理垫6.89*2
○中心加压吸氧
□宫颈内口扩张
□供养鼻塞
○一般专项擦浴
○一般专项尿量检测
○心电监护
○血氧饱和度监测每小时
□皮试
○产妇垫巾1*6
○产妇垫巾1*12
□连接管
□小儿吸痰器
◎小儿吸痰器
◎小儿吸痰器
□无菌手术刀片
□医用手套
□新生儿床位费
◎新生儿床位费
◎新生儿床位费双胎
□新生儿护理费
◎新生儿护理
◎新生儿护理双胎
□新生儿复苏
◎新生儿复苏
◎新生儿复苏
□新生儿24h监护
◎新生儿监护4*24
◎新生儿监护双胎2*4*24
□护脐
◎新生儿护脐
◎新生儿护脐双胎4.24*2
□肌肉注射
◎肌肉注射3元/次*1
◎肌肉注射3元/次*2
○静脉注射
□腕带*2
□17α羟孕酮测定
◎17α羟孕酮测定
◎17α羟孕酮测定
□血清各类氨基酸测定
◎血清各类氨基酸测定
◎血清各类氨基酸测定
○听力筛选
○听力筛选双胎
○新生儿疾病筛查
○新生儿疾病筛查双胎
□经皮胆红素测定
□动脉采血（动脉加压采血）
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎单人间床位费
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○单人间降温费
○双人间降温费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○三人间降温费
○静脉采血4元/次*7
○静脉采血每增加一个试管
○测血纸4.7元/个*7
6.36
1.27
9.5
26.5
1.06
1
7.5
2.33
2.49
2.76
6.89/张
13.5
6
5
3.71
6
20
16.43
3
3.71
4.5
4.75
20元/次
41.88/次
25
7.5
6.89
2.49
10元/次
13.78
2.5/h
25
1.17
7.5
7.5
5/h
3/h
2
144.16
142.04
5.09
1.59
2.18
3.71
2.49
22.5
45
10
20
80
160
96
192
4.24
8.48
3
6
4/次
1.78
40
80
312
624
27
54
48
96
10元/次
10
2
1
15
105
46
37
28
15
6
6
4
4
4/次
1
32.9
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第3天（术后第1日）
住院第4日（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□儿科医师查房
□完成日常病程记录
□完成上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 产科术后护理常规
□二级护理
□流质
□陪客
□注意阴道出血
□抗生素
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid
◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid
□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd
□新生儿护理常规
□纯母乳喂养
□母婴同室
□按需哺乳
□维生素K15mgimqd
○青霉素40万单位imbid
临时医嘱：
□复方氯化钠500mlivgttst
□5pt500mlivgttst
6
107.34
120.76
9.97
2.38
2.97
长期医嘱：
□ 产科术后护理常规
□ 二级护理
□ 半流食或普食
□陪客
□抗生素
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid
◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid
□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd
□ 新生儿护理常规
□ 纯母乳喂养
□ 母婴同室
□ 按需哺乳
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□切口换药
6
107.34
120.76
9.97
15
10
主
要
护
理
工
作
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
主
要
收
费
项
目
□健康咨询
□静脉输液
□静脉输液第二组起加
○一次性肝素帽
□动静脉置管护理4.5*3
○加厚护理垫
○一般专项擦浴
○一般专项尿量检测
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
一次性肝素帽
动静脉置管护理
□一般专项擦浴7.5*4
□肌肉注射
◎肌肉注射3元/次*1
◎肌肉注射3元/次*2
□大换药
□新生儿床位费
◎新生儿床位费
◎新生儿床位费双胎
□新生儿护理费
◎新生儿护理
◎新生儿护理双胎
○新生儿护脐
○医用伤口护理膜
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎单人间床位费
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○单人间降温费
○单人间取暖费
○双人间降温费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○三人间降温费
4.75
6
5
3.71
13.5
6.89
7.5
7.5
53.64
6
20
16.43
3
3.71
4.5
30
3
6
28.5
22.5
45
10
20
4.24
36.36
2
1
15
105
46
37
28
15
15
6
6
4
4
□健康咨询
□动静脉置管护理4.5*3
□静脉输液
□静脉输液第二组起加
□加厚护理垫
○一般专项擦浴
○一般专项尿量检测
□静脉采血
□静脉采血每增加一个试管
○静脉留置针穿刺
静脉输液
静脉穿刺置管术
静脉留置针
透明敷料
一次性肝素帽
动静脉置管护理
□大换药
□新生儿床位费
◎新生儿床位费
◎新生儿床位费双胎
□新生儿护理费
◎新生儿护理
◎新生儿护理双胎
□肌肉注射
◎肌肉注射3元/次*1
◎肌肉注射3元/次*2
○新生儿护脐
○一般专项擦浴7.5*4
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎单人间床位费
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○单人间降温费
○单人间取暖费
○双人间降温费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○三人间降温费
4.75
13.5
6
3
6.89
7.5
7.5
4
1
53.64
6
20
16.43
3
3.71
4.5
28.5
22.5
45
10
20
3
6
4.24
30
2
1
15
105
46
37
28
15
15
6
6
4
4
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□检查腹部伤口，适时拆线
□开出院医嘱
□通知产妇及家属，向产妇交待出院后注意事项
□
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 产科术后护理常规
□ 二级护理
□ 半流食
□陪客
□ 5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd
□ 新生儿护理常规
□ 纯母乳喂养
□ 母婴同室
□ 按需哺乳
6
9.97
出院医嘱:
□今日出院
主
要
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
□夜间巡视
□出院指导
□新生儿护理指导
□出院手续指导及出院教育
主
要
收
费
项
目
□健康咨询
□静脉输液
○动静脉置管护理
○加厚护理垫
○一般专项擦浴*4
○一般专项尿量检测
○肌肉注射
□大换药
○新生儿护脐
□新生儿床位费
◎新生儿床位费
◎新生儿床位费双胎
□新生儿护理费
◎新生儿护理
◎新生儿护理
□卫生垃圾处置费
□陪护费
□住院诊查费
□床位费
◎单人间床位费
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎普通间床位费
○单人间降温费
○单人间取暖费
○双人间降温费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○三人间降温费
4.75
6
4.5
6.89
30
7.5
3
28.5
4.24
10
20
22.5
45
2
1
15
105
46
37
28
15
15
6
6
4
4
□大换药
□无菌手术刀片
□小产垫
28.5
3.71
1.06
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
升级会员 