计划性剖宫产临床路径.docx

1、计划性剖宫产临床路径计划性剖宫产临床路径 （2015年版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.骨盆及软产道异常；2.胎儿因素；3.羊水过少；4.头盆不称；5.高龄初产妇；6.慢性胎儿窘迫；7.有影响阴道分娩的各种合并症；8.孕妇及家属要求。（四）标准住院日为9 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-

2、9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。1.血、尿常规； 2.凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根据病情需要而定。（七）选择用药。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2.抗菌药物选择第一代头孢类；3.预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第 2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素10-20，抗菌药物；4.输血

3、：必要时输血；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。（十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。 二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性别： 年龄

4、： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间住院第1天金额住院第2天（手术日）金额主要诊疗工作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医

5、嘱： 产科护理常规 级护理 普食 陪客 左侧卧位 自数胎动 注意胎心及宫缩 吸氧30分钟 pin临时医嘱： 血常规 凝血功能 血型尿常规肝功能 肾功能 血糖 总胆汁酸 输血前检查胎儿常规五项超声 心电图拟明日上午时在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 保留导尿 备皮缩宫素20u ivgtt（胎儿娩出后）红细胞2单位（备血）61513715109263204028145122274.9650长期医嘱： 产科术后护理常规 级护理 禁食水6小时后流食 测血压，脉搏q1/2h*6次后改q4h 注意阴道出血 保留导尿 术后镇痛 抗生素 0.9% NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt ti

6、d 0.9% NS 100ml+璜苄西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt qd 复方益母草 5粒 po bid 当归补血口服液 1支 po bid 新生儿护理常规： 纯母乳喂养 母婴同室 按需哺乳 维生素K1 5mg im qd 青霉素 40万单位 im bid临时医嘱: 硬腰联合麻醉术后护理常规 平卧位6小时 复方氯化钠 500ml ivgtt st 5% pt 500ml ivgtt st 头孢呋辛皮试 璜苄西林皮试 生理盐水 10ml 皮试 卡介苗 0.05mg id st 乙肝疫苗 10ug im st 乙肝免疫球蛋白 1

7、00ug im st 新生儿疾病筛查 新生儿听力筛查 测七点血糖 加奶10ml st12107.34120.769.9798.0461.772.12.524.32.9716.291.39主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评估静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检查术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视主要收费项目体检费妇检健康咨询医用手套腕带加厚护理垫塑具一次性超声耦合剂医用手套一次性手套OTM-一次性吸氧

8、管胎心监测供氧鼻塞中心加压吸氧静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费新生儿床位费新生儿床位费新生儿床位费双胎新生儿护理费新生儿护理新生儿护理双胎294.752.490.896.895.047.22.490.231.6201.172.5/h45211510546372815156644102022.545超滑导尿管引流袋导尿一次性导尿包小产垫留置导尿一般专项 会阴冲洗备皮包医用手套透气胶布加厚护理垫动静脉置管护理4.5*3静脉输液静脉输液第二组

9、起加一次性肝素帽静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理健康咨询胎心监测阴道检查宫颈内口探查术一般专项 会阴冲洗加厚护理垫医用手套妇科检查加厚护理垫6.89*2中心加压吸氧宫颈内口扩张供养鼻塞一般专项 擦浴一般专项 尿量检测心电监护血氧饱和度监测每小时皮试产妇垫巾1*6产妇垫巾1*12连接管小儿吸痰器小儿吸痰器小儿吸痰器无菌手术刀片医用手套新生儿床位费新生儿床位费新生儿床位费双胎新生儿护理费新生儿护理新生儿护理双胎新生儿复苏新生儿复苏新生儿复苏新生儿24h监护新生儿监护4*24新生儿监护双胎2*4*24护脐新生儿护脐新生儿护脐双胎4.24*2肌肉注射肌肉

10、注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2静脉注射腕带*217羟孕酮测定17羟孕酮测定17羟孕酮测定血清各类氨基酸测定血清各类氨基酸测定血清各类氨基酸测定听力筛选听力筛选双胎新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查双胎经皮胆红素测定动脉采血（动脉加压采血）卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费静脉采血4元/次*7静脉采血每增加一个试管测血纸4.7元/个*76.361.279.526.51.0617.52.332.492.766.89/张13.5653.7162016.4333.714.54.7520元/次4

11、1.88/次257.56.892.4910元/次13.782.5/h251.177.57.55/h3/h2144.16142.045.091.592.183.712.4922.545102080160961924.248.48364/次1.7840803126242754489610元/次1021151054637281566444/次132.9病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房

12、完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 重点医嘱长期医嘱： 产科术后护理常规 二级护理 流质 陪客 注意阴道出血 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid 0.9% NS 100ml+璜苄西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt qd 新生儿护理常规 纯母乳喂养 母婴同室 按需哺乳 维生素K1 5mg im qd 青霉素 40万单位 im bid临时医嘱：

13、 复方氯化钠 500ml ivgtt st 5pt 500ml ivgtt st6107.34120.769.972.382.97长期医嘱： 产科术后护理常规二级护理半流食或普食 陪客 抗生素 0.9% NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid 0.9% NS 100ml+璜苄西林 2.0 ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt qd新生儿护理常规纯母乳喂养母婴同室 按需哺乳临时医嘱： 血常规 尿常规 切口换药6107.34120.769.971510主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜

14、间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视主要收费项目健康咨询静脉输液静脉输液第二组起加一次性肝素帽动静脉置管护理4.5*3加厚护理垫一般专项 擦浴一般专项 尿量检测静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理一般专项 擦浴7.5*4肌肉注射肌肉注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2大换药新生儿床位费新生儿床位费新生儿床位费双胎新生儿护理费新生儿护理新生儿护理双胎新生儿护脐医用伤口护理膜卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间

15、取暖费三人间取暖费三人间降温费4.75653.7113.56.897.57.553.6462016.4333.714.5303628.522.54510204.2436.36211510546372815156644健康咨询动静脉置管护理4.5*3静脉输液静脉输液第二组起加加厚护理垫一般专项 擦浴一般专项 尿量检测静脉采血静脉采血每增加一个试管静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理大换药新生儿床位费新生儿床位费新生儿床位费双胎新生儿护理费新生儿护理新生儿护理双胎肌肉注射肌肉注射3元/次*1肌肉注射3元/次*2新生儿护脐一般专项 擦浴7.5*4卫生垃圾处

16、置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费4.7513.5636.897.57.54153.6462016.4333.714.528.522.5451020364.2430211510546372815156644病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记

17、录 腹部切口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 检查腹部伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属，向产妇交待出院后注意事项 重点医嘱长期医嘱：产科术后护理常规二级护理半流食 陪客5%pt 500ml+维生素C 3.0 +缩宫素20u ivgtt qd新生儿护理常规纯母乳喂养母婴同室 按需哺乳69.97出院医嘱: 今日出院主要护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） 夜间巡视 出院指导 新生儿护理指导

18、出院手续指导及出院教育主要收费项目健康咨询静脉输液动静脉置管护理加厚护理垫一般专项 擦浴*4一般专项 尿量检测肌肉注射大换药新生儿护脐新生儿床位费新生儿床位费新生儿床位费双胎新生儿护理费新生儿护理新生儿护理卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费4.7564.56.89307.5328.54.24102022.545211510546372815156644大换药无菌手术刀片小产垫28.53.711.06病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名