福建普通高中毕业生综合素质评价报告同名7924.docx
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福建普通高中毕业生综合素质评价报告同名7924
福建普通高中毕业生综合素质评价报告（同名7924）
福建省普通高中毕业生综合素质评价报告
市县（市、区） 学校
表一学生基本信息
姓名
性别
出生年月
（学生照片）
政治面貌
民族
学籍号
身份证号
家庭住址
联系电话
感兴趣的职业/专业
1.
2.
3.
自我陈述报告
（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在800字左右。
）
学生（签字）：
年月日
教师评语
（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字）
班主任（签字）：
年月日
表二 学生综合素质评价信息
思想品德
活动项目
累计次数（次）
累计时间（小时）
活动项目
累计次数（次）
累计时间（小时）
党团活动
志愿服务
社团活动
公益劳动
先进个人荣誉称号
时间
级别
评选单位
审核人
□省□市□区县□学校
□省□市□区县□学校
违纪违规项目
处罚类别
处罚时间
审核人
是否有犯罪记录
□是□否
学
业
水
平
科目
必修和选修Ⅰ（A）课程成绩
学业水平考试成绩
高一
高二
高三
上学期
下学期
上学期
下学期
上学期
下学期
合格性
考试
等级性
考试
操作
测试
语文
/
/
外语
/
/
数学
/
/
思想政治
/
历史
/
地理
/
物理
化学
生物
通用技术
/
信息技术
/
/
体育与
健康
/
/
音乐
/
/
美术
/
/
续表
学
业
水
平
选修Ⅰ（B）课程
科目
模块
总学时
审核人
科目
模块
总学时
审核人
选修Ⅱ课程
模块
总学时
审核人
模块
总学时
审核人
学科竞赛成绩
项目
级 别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人
□国际□国家□省□市
□国际□国家□省□市
身
心
健
康
《国家学生体质健康标准》测试综合得分
高一
高二
高三
是否坚持体育锻炼
□是□否
审核人
审核人
审核人
审核人
参加体育
比赛项目
级 别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人
□国家□省□市□区县□学校
□国家□省□市□区县□学校
运动员国家
技术等级
运动项目
颁证
单位
审核人
艺
术
素
养
参加艺术活动项目
级别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人
□国家□省□市□区县□学校
□国家□省□市□区县□学校
参加学生艺术
团队名称
组织单位
起讫时间
（年/月）
考核情况
审核人
□优秀□合格
□优秀□合格
续表
社
会
实
践
项目
累计次数（次）
累计时间
（小时）
组织单位
审核人
军事训练
生产劳动
社会调查
勤工俭学
其他：
科技创新、研究性
学习成果
级 别
主办单位
时间
名次或等第
审核人
□国家□省□市□区县□学校
□国家□省□市□区县□学校
创造发明成果
专利类型
时间
专利号
□发明□实用新型□外观设计
表三典型案例材料
材料类别
□研究性学习报告 □社会调查报告 □艺术创作作品 □其他
作品标题
指导教师
合作者
个人角色
□负责人□参与者
具体任务
研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。
字数在1500字以内。
成果获奖或公开发表情况
□国际 □国家 □市 □区县 □学校
审核人
表四 学生综合素质评价承诺
本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。
学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。
如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。
学生本人（签字）：
年月日
班主任（签字）：
年月日
校长（签字）：
年月日
学校（盖章）：
年月日
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