护理质量标准修改.docx

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护理质量标准修改

护理质量标准

荆州市第二人民医院护理部

2011年2月修订

荆州市第二人民医院

护士行为规范温馨服务考核标准

科室：

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核方法

扣分标准

扣分原因

1．护士上岗应根据季节按要求着工作帽、衣、裤、袜和鞋子。

5分

现场查看

一处不合格不得分

2．工作服、工作鞋保持干净、整洁、平整，钮扣完整、扣齐全。

无污迹、无皱折。

临床科室护士夏季不允许着凉鞋。

5分

现场查看

一处不合格不得分

3．护士帽缘距发际3—4公分，用白色发卡固定在帽缘两边内则。

前发不过眉，后发不过肩，科内统一发网，不化浓装，留长指甲和戴饰品。

5分

现场查看

一处不合格不得分

4．护士上岗应微笑服务，表情大方，执行规范的站、坐、行姿。

微笑迎接来访者，并点头示意。

10分

现场查看

一处不合格不得分

5．执行首问，首见负责制，语言亲切、解释耐心。

5分

现场查看随机抽查

一处不合格不得分

6．接电话应首先问好，介绍自己科室，传电话不能高声呼叫。

工作时间不带手机，不大声喧哗。

5分

现场查看电话询问

一处不合格不得分

7．工作时间不看非医学书刊，，不带陪同，不干私活，不睡觉。

5分

现场查看

一处不合格不得分

8．不准在非治疗场所给病人或亲朋进行医疗活动。

5分

现场查看

一处不合格不得分

9．非工作时间不着工作装外出医院或进餐厅。

5分

现场查看

一处不合格不得分

10．病人入院，护士应站立接待，面带微笑表示欢迎。

为病人磅体重，带病人到床前，安排病人到床上休息。

5分

现场查看随机抽查

一处不合格不得分

11．为病人端来茶水，向病人介绍责任护士。

由责任护士介绍病区环境、住院规则、经管医生、负责护士、多功能床的使用和保管好自己的钱物。

10分

现场查看随机抽查

一项不合格扣2分

12．按规定床边交接班、查房，交班护士，应向病人问好、介绍接班护士及护士长，护士长了解病人的治疗、护理落实情况。

10分

询问病人随机抽查

一项不合格扣2分

13．主动巡视病房，询问病人需要哪些帮助，落实病人健康教育。

向所管病人做自我介绍

10分

现场查看

一项未落实扣3分

14．做每一项护理操作前，应向病人解释，取得合作；操作中动作轻柔、娴熟，并有语言交流；操作后向病人致谢。

5分

现场查看

一处不合格扣2分

15．做好出院指导，留下病人通讯号码。

病人出院，送病人到病区出口，并祝病人康复：

“请多保重、回家后按时服药、别忘了定期来院复诊。

”

10分

现场查看

一项未落实扣3分

荆州市第二人民医院

健康教育考核评分标准

科室：

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核方法

扣分标准

扣分原因

1、有入院宣教：

病区环境、作息时间、探视制度、卫生制度、消防、安全制度、功能床的使用、经管医生和责任护士。

15

现场查看询问病人，查看入院须知

缺一项目扣3分

2、有本专科宣教，病人知道疾病、饮食、检查、用药、手术前后，分娩前后的相关知识。

15

现场查看

询问病人

一人次一项未做到扣3分

3．责任护士掌握病人姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、心理护理）。

能说出病人目前的主要护理问题和护理要点。

15分

提问责任护士，询问3名病人

一项不知道扣3分

4．护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。

恢复期制定出院康复训练计划。

15分

提问责任护士，检查3名病

护士不知晓扣5分，病人1人未掌握扣2分，未制定计划扣3分

5．有健教路径及病人或家属签名。

小册子、建教处方。

15分

查看病历

一处不合格扣2分；无健教处方不得分

6．在进行各项治疗和护理操作前应向病人进行相关知识的宣教，取得病人的配合。

操作中应注意保护病人隐私。

15分

现场检看

一人次未解释扣2分

7．出院指导：

有出院病人登记本，一周内有电话随访，出院指导（休息、服药、饮食、锻炼、随诊等）

10分

查看病历

询问病人是否能掌握训练内容

缺一项扣3分

荆州市第二人民医院

病房管理考核评分标准

科室：

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

扣分原因

1．病区环境：

保持安静、整洁、安全、舒适，各种设施定点放置，窗帘、隔帘收放整齐，无打结、斜挂。

病区内无人吸烟、无长明灯、长流水现象。

走廊及安全通道无障碍物。

8分

2．中央音乐系统定时开放：

上午：

10AM—12AM；下午：

3AM—5AM。

2分

3．各种护理标识齐全、醒目、放置规范（床头卡、一览牌、护理级别、饮食、治疗卡、药物过敏牌、等）

5分

4．办公室、护士站内无非办公用品，桌面干净、整洁，各种用品定点放置，病历夹用后及时归柜，人离开座椅应归位。

8分

5．治疗室：

保持清洁，空气消毒有记录，治疗台台面清洁无杂物。

用物定位放置，无菌物品无过期，无菌物品与非无菌物品分开放置。

治疗车推动时无噪音，回治疗室必须用消毒毛巾擦拭，基础盘处于备用状态。

冰箱内清洁、无私人物品。

12分

6．处置室：

保持清洁，所有器械、物品在处置室清洗、消毒。

内科大楼各科室，治疗完结后治疗车进处置室消毒待用。

各种消毒容器（如浸泡止血带、湿化瓶等容器）必须放在处置室，表面保持清洁、干净，溶液定期更换。

台面、水池清洁、干净，拖把定点放置。

8分

7.病区各种设施完好，门窗无脱落，白班时间病区内无折叠床、椅。

垃圾桶及时倾倒，每日更换污物袋。

6分

8．病房：

各种设施保持完好。

移动床卡好刹车，床与床号对齐，床间距相等，壁柜柜面光洁、柜内干净，终末处理到位，卫生间保持清洁无异味。

地面无积水、面盆、便池无污迹。

患者衣物摆放整齐。

禁止使用电饭煲和其它大功率电器等。

12分

9．床单位：

床铺平整，被服无污迹，枕头开口避门；棉絮无外露。

床头柜、床边椅清洁、定点放置，床头柜上物品少于三样。

床下无杂物，（便器、面盆等）空床、暂空床、备用床按要求摆放，摇把使用完随时归位。

10分

10．配餐间、开水房（污物间）、标本存放处：

保持清洁、干净、地面无积水，室内无杂物。

微波炉定位放置，有安全使用说明及专人管理。

3分

11．温馨病房：

护士长全面负责，指定专人管理。

室内干净整洁，物品定位摆放，各种电器均有使用说明及管理办法。

有贵重物品使用登记本。

5分

12．值班室、更衣室：

保持清洁、整齐；床单位、桌面无私人物品；工作服、工作裤、鞋定位摆放整齐。

（外科大搂护士鞋全部进柜）

8分

13．有陪伴管理措施，上午查房（8—10点）和晚间9：

30分病人就寝前要请陪客；陪伴不得睡病床；每月召开公休会，有征求病人意见，有记录和反馈。

5分

14．病房财产有清点登记、无丢失。

固定财产每月清点一次，日常使用财产每班清点有记录。

4分

15．库房管理：

库房清洁整齐，物品摆放有序，无菌物品无过期，各类物品有清点登记。

4分

荆州市第二人民医院

急诊室质量标准

检查日期：

年月日检查者：

得分：

项目

检查内容

标准分

扣分原因

急诊室质量标准

1．各种抢救药品、器材准备齐备、性能良好、专人负责，做到四定（定人、定数、定位、定期检查和维修），清点交接清楚。

5分

2．要求护理人员掌握常用护理技术，熟悉抢救程序、抢救药品和仪器的使用。

（静脉留置针穿刺、给氧、吸痰、洗胃、除颤、心电监护等）（操作、理论各5分）

10分

3．严格执行无菌技术，严格一人一针一管，输液部位用创可贴或纱布履盖。

操作失误有致歉声。

5分

4．治疗室保持清洁无灰尘、蛛网，内分清洁及污染区，空气消毒有记录，每月有空气培养监测纪录。

无菌物品与非无菌物品分开放置无过期。

各种药品定点放置、无混装。

治疗车（盘）回治疗室必须用消毒毛巾擦拭。

10分（清洁3分；物品放置4分；消毒3分）

5．消毒液定时更换有日期，浸泡物在液面下，无菌罐内液体达2/3，各类无菌包在有效期内，注射器及针头用后应初步浸泡消毒处理。

一次性医疗用品用后分类处理。

各类无菌容器每周消毒灭菌一次有纪录。

5分

6．办公室清洁、整齐无非办公用品，抽屉内物品摆放整齐。

冰箱内清洁、无异味、无生活用品、药品无过期。

5分

7值班室、更衣室，保持清洁、整齐；床单位、桌面无私人物品；工作服、工作裤、鞋定位摆放整齐。

5分

8．观察室清洁整齐，每天更换床单，污染及时更换，无留观病人铺备用床。

5分

9．及时为留观病人送上茶水，冬天为病人备热水袋。

2分

10．随时巡视留观病人，发现病情变化及时通知医生。

积极配合治疗或抢救；输液时不得有病人或家属叫加药或抽针。

5分

11．及时了解病人情况，根据病人病情为病人做健康宣教。

5分

12．接待输液病人/急诊病人入观，分别按其接待流程认真接待好每一位病人。

5分

13．急危重病人住院必须由医护人员护送，并与病房工作人员认真交接。

3分

14．做好急诊登记、护理记录和急诊室的统计工作。

3分

15．急诊室财产每月清点一次，物品交接每班记录。

2分

16．每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录。

5分

17．熟练掌握各种换药技术，根据伤口正确使用不同药物。

5分

18．严格无菌操作规程，严格执行一碗二镊，特殊感染病人用过的物品严格消毒焚烧。

5分

19．换药室内分清洁区污染区，物品摆放规范，清洁，物品交接清楚，有记录，无菌物品无过期。

每天用紫外线照射二次，每月有空气培养。

5分

20．注射室掌握注射前询问病人有无过敏史，严格三查七对，部位及方法正确。

配制皮试液浓度准确，配有急救盒。

5分

荆州市第二人民医院

供应室质量考核评分标准

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核方法

扣分原因

1．护理人员衣、帽、鞋整洁；各岗位人员职责及操作规程明确（着装4分；理论4分）

8分

现场查看、抽考2名护士作回答

2．供应室环境：

干净、整洁，无灰尘、蛛网，地面无积水，各种物品定点放置，办公区域内无生活用品及生活垃圾，送物品车回供应室清洁、整理。

6分

现场查看：

环境2分；物品放置2分；送物车清洁2分

3．生活区域：

保持干净整洁；床单位、桌面无私人用品，工作服（裤、鞋）定位摆放整齐。

4分

不符合要求不得分

4．污染区、清洁区及无菌物品存放划分清楚、标志醒目；物品及人员流向合理。

4分

不符合要求不得分

5．消毒员持证上岗，消毒时坚守岗位；高压灭菌效果每天每锅有五点监测，灭菌物品合格率100%

6分

不符合要求不得分

6．各类器材、布类的洗涤、包装和消毒应遵守操作规程，所有布类必须清洁无损，用后一律清洗。

4分

不符合要求不得分

7．物品浸泡符合要求，定期更换消毒液，有记录。

各类物品包装前质量检测日平5件，合格率100%，有记录2受检人签名。

6分

不符合要求不得分

8．各类无菌包均应标明名称、灭菌日期并签名，包装规格符合要求

6分

不符合要求不得分

9．无菌物品存放间有专人负责符合管理要求，无菌物品存放无过期、无潮湿；包布容器完整

8分

不符合要求不得分

10．下收、下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24h供应

8分

现场查看实物、监

测结果、资料

11．对所有物品、器材定期检查、保养及维修，确保完好符合临床要求。

8分

不符合要求不得分

12．做好物质管理及供应工作，一次性医疗用品符合管理要求，存放、出入库均有记录。

6分

不符合要求不得分

13．对停电、停水泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录

6分

抽查1名护士回答不全不得分

14．护士长每日有质量检测记录；合格率100%

8分

不符合要求不得分

15．每月征求使用科室意见，有记录

6分

不符合要求不得分

16．每月有业务学习、操作培训、考核记录

6分

不符合要求不得分

荆州市第二人民医院

血透室质量考核评分标准

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

扣分标准

扣分原因

1．透析室内干净、整齐、设置合理，无灰尘、蛛网，地面无积水，各种物品定点放置

4分

现场查看，一项不和要求不得分

2．治疗室污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标识醒目。

4分

现场查看，一项不和要求不得分

3．透析器、透析管专人专用，存放规范。

一次性物品无过期。

4分

现场查看，一项不和要求不得分

4．乙肝、丙肝病人设立隔离区域，用物在隔离区处理。

4分

现场查看，一项不和要求不得分

5．主动巡视，询问病人需要并帮助解决。

操作前应向病人解释，取得合作，操作中动作娴熟，并有语言交流，操作失误有致歉声。

8分

询问病人，一项未做扣3分。

6．当班人员衣、帽、鞋整洁；能知晓岗位职责，操作规范。

掌握室内所有仪器设备的操作规程、保养制度。

8分

现场查看，考核2名护士着装不和要求扣2分；以下各4分

7．科内有护士分层培训及专科考核记录。

8分

查看记录，未分层培训或记录不真实不得分，记录不祥扣3分

8．急救药品、器械准备齐全，完好率100%；做到五定（位置、数量、专人管理、定期消毒灭菌和检查维修）；有交班清点、补充记录，定期检查有记录，。

8分

现场查看，查看记录一处不合格

扣3分

9．消毒液定时更换，有记录；无菌罐内液体达到2/3；无菌包在有效期内

8分

现场查看，一处不合格不得分

10．每月有透析液进出水的质量监控及微生物监测

4分

查看记录，不合格不得分

11．值班室、更衣室清洁、整齐。

每月财产清点有纪录。

4分

查看记录及现场，不符合要求不

得分

12．准确执行医嘱；严格无菌操作；严密观察病人的病情变化及透析反应；及时处理并发症；有完整的透析记录。

8分

查看记录及现场，一处不合格扣

3分

13．透析过程中应精心做好每次护理服务、健康教育；住院病人透析完毕送病人回病房并向病区护士作好交接。

8分

现场查看和询问病人，一处不合

格扣3分

14．透析结束，清洁消毒各种管道和透析器；做到各类仪器清洁、室内清洁；消毒紫外线照射有记录。

6分

查阅记录一处不合格扣3分

15．二级质控有检查，记录真实、完整。

有护理缺陷、事故登记本；每周有记录；月有讨论、分析、整改措施及追踪；大差错及以上的护理缺陷在24h内上报护理部并有书面材料。

8分

未检查、记录不得分，检查不及时扣2分，记录缺一项扣3分，

当月有大差错及事故不得分

16．护士知晓紧急状态时应急预案。

6分

回答不全不得分

荆州市第二人民医院

手术室工作质量考核评分标准

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核标准

扣分原因

1．当班护士着装、举止、行为规范、服务意识强、工作主动；衣、帽、鞋整洁，不留长甲，外出更衣、换鞋

5分

查当班护士1人不合格不得分

2．各种物品使用后按要求规范处理，符合控感要求。

5分

一项不合格不得分

3．各种无菌物品、器械包标签清楚，无过期，有责任人，存放有序，存放处清洁无灰尘，达标率100%。

8分

查实物一件不合格扣5分；二件不合格不得分

4．无菌手术包：

器械处理、保养规范、包装符合要求。

4分

抽查一件，不符合要求不得分

5．各手术间、冰箱内药品分类放置、无混装、过期，有专人管理，一次性物品定期检查无过期。

5分

一处不符合要求扣2分

6．手术室分类安排合理。

科内有护士分层培训及专科考核记录。

8分

手术安排不符合要求扣2分。

无培训不得分，记录不祥扣3分

7．大、中型手术术前有访视，术后有回访,术后与病房有交接程序和记录，接送病人认真执行核对制度，局麻病人与病房交接有记录。

10分

平诊手术，1例患者无访视、回访记录单扣4分与病房无交接程序和记录扣4分

8．手术间紫外线照射，臭氧消毒每次有记录，每月细菌监测

5分

查记录，检验结果一项不合格不得分

9．护士知晓紧急状态时应急预案。

5分

现场抽考，回答不全不得分

10．手术间清洁无杂物

3分

未按要求不得分

11．术前器械巡回护士认真对点有关项目，关闭体腔前后各清点一次，护理记录单书写正确

5分

查器械清点单15份，一张不合格不得分

12．巡回护士在岗，准确执行术中医嘱

5分

查手术间巡回护士在岗，一人不在岗不得分

13．值班室、更衣室：

保持清洁、整齐；床单位、桌面无私人物品；工作服、工作裤、鞋定位摆放整齐。

5分

一处不合格扣1分

14．急救药品、物品、仪器、设备齐全，完好率100%，做到五定；放置位置合理，每周检查有记录，急救药品无过期，有交接班记录;备用氧接班有记录。

仪器设备有操作规程、保养制度。

10分

查实物一处不合格不得分。

现场考核护士操作，不合格扣5分

15．二级质控有检查，记录真实、完整。

有护理缺陷、事故登记本；每周有记录；月有讨论、分析、整改措施及追踪；大差错及以上的护理缺陷在24h内上报护理部并有书面材料。

10分

未检查、记录不得分，检查不及时扣2分，记录缺一项扣3分，当月有大差错及事故不得分

16．及时送病理标本，有记录及接收者签名。

3

查记录一项不合格扣1分

17．清点财产每月一次有记录

2分

查记录未做不得分

18．每月征求临床意见有记录。

2分

查记录未做不得分

荆州市第二人民医院

产房工作质量考核评分标准

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核方法

扣分标准

扣分原因

1．当班护士着装、举止、行为规范，服务意识强、工作主动

10分

现场查看

一人一项不合格扣3分

2．工作人员进产房必须服装整洁，戴圆帽（遮住前额头发）、换鞋；所有工作人员必须戴口罩；非本室人员未经允许不得入内

10分

随机抽查

一人一项不合格不得分

3．产房保持清洁、整齐、空气新鲜（无血腥味），温度适宜，每日紫外线照射2次，每周大扫除一次，并有记录

6分

现场查看

一人一项不合格不得分

4．工作人员坚守岗位，服务态度应严肃认真，对产妇和蔼可亲，耐心护理，产程观察细致、具体有记录。

8分

到病房询问产妇5人

一项不落实扣5分

5．每月分层及专科培训有考核及记录

8分

查看记录及抽考护士

无培训不得分，无记录扣2分，抽考不合格扣5分

6．严格遵守无菌原则，执行各项操作规程，用过的一次性医疗废弃物分类处理。

8分

现场查看

一项不合格扣5分

7．产房内一切物品应由专人保管，定位放置，不得随意移动，保证供应物品各班清点有记录。

10分

查看记录

一项不符合不得分

8．待产室每月进行一次空气和消毒物品的细菌监测。

器械消毒符合要求，消毒液定期更换有记录

8分

查看记录

一项不符合扣5分分

9．急救药品、物品、器械齐全，完好率100%，做到四定；放置位置合理，每周检查有记录护士长核查有记录

10分

现场查看

查实物一处不合格不得分无检查记录扣2分

10．各种无菌器械包标签清楚，无过期，有责任人

5分

现场查看

抽查一件，不符合要求不得分

11．二级质控有检查，记录真实、完整。

有护理缺陷、事故登记本；每周有记录；月有讨论、分析、整改措施及追踪；大差错及以上的护理缺陷在24h内上报护理部并有书面材料。

8分

查看记录

未检查、记录不得分，检查不及时扣2分，记录缺一项扣3分，当月有大差错及事故不得分

12．做好产妇及婴儿的健康宣教

9分

现场查看

调查3名产妇，一人一项未落实扣3分

荆州市第二人民医院

导诊工作质量评估表

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

考核标准

扣分原因

1．上班时着淡妆，说普通话，按要求着装：

红衣、白裤、白鞋。

5分

一项不符合要求不得分

2．上班时间不准在挂号处逗留。

5分

一人次不合要求扣2分

3．维持大厅秩序，杜绝抽烟、吵闹现象发生。

5分

一处不合要求扣2分

4．保持大厅清洁、卫生、巡视就诊环境，如有不洁，随时通知保洁员，开关各诊室的门，包括大厅内的电视、大屏幕。

10分

一处不合要求扣2分

5．为患者提供便民服务：

茶、口杯、卫生纸、针线等。

5分

一项不合要求不得分

6．初步分诊病人，指导病人就医，解决病人疑难问题。

5分

一项不合要求扣2分

7．为患者准确、无误发放或邮寄化验单。

5分

一项不合要求扣2分

8．认真对待患者投诉，缓解矛盾后移交有关科室。

5分

一项不合要求不得分

9．指导体检者找体检科。

4分

未做到不得分

10．帮助病人联系医生、特检、CT、总值班（夜间、休息日）。

5分

一项未落实不得分

11．帮助押金不够者办理签字手续。

5分

未落实不得分

12．门诊设施毁坏后负责联系修理。

如遇安全紧急情况通知保卫科。

5分

一项未落实不得分

13．和病人发生争执或有病人投诉者。

情节严重者重罚。

10分

如有不得分

14．替病人存放、保管用物。

门诊就诊区如发现遗失物，代为保管，如无人认领，交保卫科。

5分

未落实不得分

15．如遇特殊急诊病人，先抢救后补办手续，并为其联系家属。

4分

未落实不得分

16．如遇交通事故病人联系交警，并保管肇事者的有关证件，并和市场部联系。

4分

未落实不得分

17．圆满完成临时任务。

4分

未完成不得分

18．摆放健康资料并做相应的健康指导。

5分

未落实不得分

19．每班交接并保管好科内财物，并做好更衣室清洁交接班。

4分

一项不合要求不得分

荆州市第二人民医院

安全生产检查评分标准

科室：

日期：

年月日检查者：

得分：

检查内容

标准分

扣分标准

扣分原因

1．抢救车定点放置，车内设“备用物品要求”卡；用物齐全、性能良好；消毒时间不超过一周；有专人管理，每周清点；用后及时补充，并有记录。

6分

查看实物及记录本一项不符合要求扣2分

2．药品定点放置，标识清晰；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间2小时；启封的溶媒有效时间24小时。

6分

现场查看，一处不符合要求扣2分

3．麻醉、剧毒药品定量存放；专人负责、专柜专锁；用后及时记录并补充；每班清点有记录。

6分

查看药物及记录本，一项不符合要求扣3分

4．按规定每天查对所有医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录

8分

查看记录本，一次无记录扣2分

5．有护理缺陷、事故登记本；每周有记录；每月有讨论、分析、整改措施及追踪；大差错及以上的护理缺陷在24h内上报护理部并有书面材料

8分

查看记录本，缺一项扣3分，当月有大差错及事故不得分

6．急救物品有操作规程、保