《作业许可证填写》word版.docx

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《作业许可证填写》word版

附件1安全工作许可证

编号：

申请方

填写施工单位名称

工作区域

施工单位填写

工作内容描述:

施工单位填写，所有作业内容需详细说明

受影响相关方：

填写在施工中受影响的其它单位名称。

由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写

是否附工作方案□是□否

其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：

填写附件名称

是否附图纸□是□否

图纸说明：

填写图纸编号或图纸名称

有效期:

从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时简单施工一般不超过8小时，大型检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证。

施工前必须考虑许可证涵盖全部工作内容。

工作类型判定：

（带*工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写

□承包商工作

□*受限空间

□偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情况、没有全身式安全带又要工作等）

□非计划性维修工作

□*吊装作业

□没有安全程序可遵循的工作

□交叉作业

□*管线打开

□屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备

□*临时用电

□*挖掘作业

□其它

□*动火

□*高处作业

□

危害识别：

工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“√”，没有打“×”）施工单位申请人填写，生产单位审核

□爆炸性粉尘

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□蒸汽

□高压气体/液体

□有毒有害化学品

□高温/低温

□触电

□惰性气体

□噪音

□产生火花／静电

□旋转设备

□机械储能

□辐射

□不利天气

□其它（请注明）

□淹没/埋没

□坠落

□

□

安全注意事项:

填写工作中需要特别注意的安全事项。

开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。

由生产单位负责人与施工单位负责人共同确认

安全措施：

（需要打“√”，不需要打“X”）选择施工单位应该做的安全措施，生产单位审核

工作前安全措施（工作区域准备）

个人安全防护装备

□工作区域围栏/警戒线

□设路障

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□挂工作警示牌

□通讯工具

□防静电服装

□安全帽

□通风

□火花防护罩

□安全鞋

□护耳

□安全冲淋设施

□气体检测仪

□正压式呼吸器

□防毒面罩（种类:

）

□紧急疏散指示

□消防设施

□手套（种类:

）

□防化服：

□防爆机具

□急救设施

□防弧面具

□绝缘服

□设备需隔离

□气体检测

□安全绳

□安全带

□需要夜间照明和警示灯具

□焊接护目镜

□逃生设施

□其它准备:

____________________________

□其它个人防护用具____________________

气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。

检测合格允许开工。

其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。

检测时间

检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度LEL%（）

有毒气体浓度%（）

本人确认工作开始前气体检测已合格。

检测人签字：

甲方现场监督人员

确认人签字：

施工单位现场负责人

注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：

在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。

许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。

安全措施确认：

（是打“√”，否打“×”）生产单位现场属地主管

□已切断工艺流程

□设备已隔离

□工作区域准备完成

□已完成上锁、挂签、测试

□人员培训已完成

□个人安全防护装备到位

□设备安全检查合格并已贴标签（进入现场的工器具必须办理入厂准入证明，检验合格后贴合格标签才可入厂）

□特殊工种人员均持有有效资质

□安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。

简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。

□办理特殊作业许可证

□其它:

___________________

□

许可证的延期：

不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。

本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：

次

本许可证最长可延期至：

年月日时

许可证的签批：

本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作与安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。

申请人:

施工单位现场负责人签名

年月日时

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作与安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作与工作人员的安全负责。

收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等相关人员召开审核会议，主要是交待装置目前状态，已采取的安全措施，在施工中需要采取的安全措施，并现场检查确认后签批。

要有审核会议记录。

签字后代表工作可以进行。

批准人:

生产单位负责人签名

年月日时

受影响相关部门共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

部门：

确认人:

受影响单位负责人签字

部门：

确认人：

许可证的关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。

申请人：

施工单位现场负责人签字

只在作业现场联（即第一联上关闭）

年月日时

批准人：

生产单位位负责人

年月日时

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：

填写取消或作废的原因。

安全工作许可证一旦被取消，禁止再次使用。

申请方必须立即停工，如需继续工作则须按此程序重新申请安全工作许可证。

取消人：

申请人或批准人随时有权取消安全工作许可证。

批准人委派的安全人员发现工作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方。

取消人只在作业现场联签字即可。

年月日时

其它

工作许可证的使用：

工作许可证的分发：

*不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。

*许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。

*许可证分发后，不得再单独作任何修改。

*工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。

*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以与安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。

*正本（白色）-正本放在作业现场；

*第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；

*第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印）；

*第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出方；

*工作许可证至少存档一年。

作废的许可证必须盖作废章。

安全工作许可证会议审核记录表

参与审核人员：

现场属地主管：

联系：

安全工作许可证编号：

一、支持文件的审核

支持文件

是否有此文件

审核结果

工作危害识别/风险评估

□是□见安全工作许可证/HSE计划书

□合格□不合格

安全工作方案

□是□见安全工作许可证/HSE计划书

□合格□不合格

图纸

□是□否

□合格□不合格

上锁挂签/加装盲板示意图

□是□否

□合格□不合格

气体置换监测点示意图

□是□否

□合格□不合格

其它支持文件：

（其它对安全完成作业有益的附加程序）

□HSE作业计划书□设备工具物料准入证明

□入厂三级培训记录□其它

□变更审批单

二、工作后的安全措施都有哪些？

□上锁/挂签/测试的恢复□隔离/加盲板的恢复

□其它

三、标准化现场管理要求：

1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）：

2、现场隔离区域：

3、其它：

四、对周围环境的潜在影响与控制措施：

受影响相关方：

与相关方协调、沟通所达成的协议：

五、安全工作许可证未审批通过的原因：

（如审批通过，此项不填）

附件2受限空间进入许可证

编号：

工作描述（包括设备、工作内容）：

施工单位详细准确填写受限空间区域名称与进入受限空间施工的原因与项目

施工单位：

填写施工单位名称

受影响相关方：

由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写

是否附进入计划□是□否

是否附救援计划□是□否（必须指定两个经过作业区培训并贴受限空间标签的救援人员）

是否附图纸□是□否根据情况决定

图纸说明：

有效期:

从___年___月___日_______时到___年___月___日____时施工单位填写，时限不超过12小时

危险工作类型施工单位填写，生产单位负责人审核

□焊接

□切削

☐用电

☐燃烧

☐打磨

☐喷涂

☐明火

☐钻孔

☐蒸煮

☐化学清洗

☐撞击

☐挖掘

☐压力吹扫

☐其它

☐

危害识别施工单位填写，生产单位负责人审核

□爆炸性粉尘

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□挥发性物质

□高压气体/液体

□有毒有害化学品

□高温/低温

□触电

□惰性气体

□噪音

□产生火花／静电

□旋转设备

□机械储能

□蒸汽

□淹没/埋没

□坠落

□辐射

□空间内活动受限

□其它（请注明）（温度、辐射、噪音等）

安全准备施工单位填写，生产单位负责人审核

☐通风设施

☐新鲜空气面罩

☐安全带

☐逃离路线

☐防尘面具

☐连裤工作服

☐连在入口点的救生索

☐橡胶手套

☐安全冲淋

☐面罩

☐雨衣

☐护肤霜

☐防酸头罩

☐通讯设备

☐护耳

☐布质颈脖覆盖物

☐化学防护

☐其它辅助品的位置

☐声光报警器

☐防火设备

☐救援计划

☐检测仪

☐列出其它要求

☐

安全措施确认生产单位现场属地主管填写，生产单位负责人审核

设备隔离

设备清理

用电安全

防火安全

☐停止传送

☐锁和标签

☐断开或盲板隔离

☐张贴工作警告标志

☐工作区域围栏或警戒线

☐预防外部危险

☐

☐蒸煮

☐吹扫置换

☐清污

☐泄漏检测

☐内部观察

☐化学清理

☐

☐断开电路

☐上锁挂签测试

☐安全电压工具、照明

☐防爆设备、工具

☐接地和漏电保护

☐绝缘工具

☐焊接电弧保护

☐

☐区域报警信号

☐展开灭火水龙带

☐保持区域湿润

☐盖上工业下水道井盖

☐CO2灭火器

☐干粉灭火器

☐阻燃毯

☐防火服

☐消防车

气体检测结果由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共同确认检测数据，填写。

检测时间

检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度LEL%（）

有毒气体浓度%（）

本人确认工作开始前气体检测已合格。

检测人签字：

生产单位现场属地主管

确认人签字：

施工单位现场负责人

工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：

进入有限空间10分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。

作业期间每隔1h对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。

作业中断30分钟与以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。

检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。

应优先选用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。

许可证的延期：

可以延期,延期确认单委托给生产单位现场属地主管签字，但责任仍属生产单位负责人。

本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：

次（以12小时为一周期计算）

本许可证最长可延期至：

年月日时（每次延期进入前都要填写许可证延期确认单）

许可证的签批：

本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作与相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实。

申请人:

施工单位现场负责人签名

年月日时

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作与安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作与工作人员的安全负责。

进入管理者:

生产单位负责人签名

年月日时

进入受限空间的人员和监护人签名

签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。

此处签名表示进入者和监护人接受了培训，了解了危害、防护与救援方式，必须在此签名。

监护人

受影响相关部门共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

部门：

确认人:

部门：

确认人：

许可证的关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

申请人：

施工单位现场负责人

只在作业现场联（即第一联上关闭）

年月日时

批准人：

生产单位负责人

年月日时

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：

取消人：

部门：

年月日时

受限空间进入许可证延期确认单

受限空间进入许可证编号：

延期原因：

是否对原有安全措施进行了再次确认：

□是□否

气体检测值：

新的安全要求：

延期时限：

年月日时（不超过12h）

施工单位现场负责人：

生产单位现场属地主管：

附录A受限空间进入计划的编制指南

（所有的进入受限空间作业必须编制进入计划）

作业区域：

位置：

受限空间进入许可证：

安全工作许可证：

作业单位负责人：

进入日期：

作业描述（包括设备、工作内容）：

进入点：

救援召集方法：

□对讲机召集□大声呼喊召集□跑步传信召集□其它

必须检查以下所有内容：

□已附上救援计划

□已附上肓板/隔离清单

□已附上隔离图或标明隔离位置的流程图的复印件

进入类别（检查所有可能符合的类别）：

□水平的□竖直向上的□竖直向下的

附录B救援计划制定指南

1评估

在建立救援组或寻求救援服务之前，要做评估:

􀁺初始评估——确定潜在的救援服务或救援组是否经过足够的培训，有足够的装备，能在装置内进行适当的受限空间救援，以与是否能与时响应。

􀁺表现评估——衡量在实际或救援演习期间，救援组或救援服务的表现。

2救援计划

可以事先做好一份书面救援计划，但应针对每次进入受限空间作业的特点进一步完善，因此，应当检查救援计划，看它是否非常适合于此次特定活动。

书面的计划应当优先考虑实施非进入救援的可能性。

保护救援人员与保护救出的进入者同样重要，且在许多场合，非进入救援比较快。

在编制计划时，考虑以下关键要素:

a）精确地辨识空间，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等；

b）报警和详细的信息沟通途径，包括监护人使用什么沟通工具（如气笛），或最近的报警按钮；

c）用于救援的装备应在进入点或位于其附近，救援人员的个人防护装备配备到位且所有人员都能正确使用；

d）在进入开始前，把救援计划的副本给救援组；

e）救援方法，包括任何危险的特性、任何要避免的要素和救援组可能面临的任何特殊危害；

f）每年至少进行一次救援演习，辨识并且改正在程序、装备、培训或资源方面存在的不足。

应确保参加此次进入受限空间作业的救援人员都进行过救援演习或者在作业前再进行一次针对性演习。

g）救援人员的选择至关重要，必须要选择合格的救援人员，包括救援人员对救援方法、急救技能的掌握等均须经过评估，因此，应当在平时就有所准备，经常开展此类培训。

附录B的附件：

受限空间救援计划（指南）（必须有救援计划）

受限空间位置

安全工作许可证号

进入目的

进入日期

进入说明：

（例如：

垂直或横向进入、开口尺寸、地面或地面以上、需要脚手架，等等）

□垂直进入□横向进入□开口尺寸mm

需要脚手架□是□否□地面或地面以上□地下

召集救援队的方法：

□对讲机召集□大声呼喊召集□跑步传信召集□触发现场警报□其它

救援方式：

☐进入救援☐非进入救援

尽量采用非进入救援，提前做好可以把进入者拉出来的准备工作。

救援所需的设备：

（例如：

救援垫/块、辘轳等）

□正压式空气呼吸器等，□长管呼吸器□全身式安全带□安全绳□救援三角支架、辘轳

□担架□救援车辆□急救包□其它

指定救援人员：

（每班至少有两人作为救援人员必须在现场，且受过受限空间标准培训，了解救援计划）

救援队行动事项：

听到警报、发现异常等情况，拉出受伤人员，进行人工呼吸、给氧、送至医务室、就近医院等

进入之前的培训：

（必须选择其一）

☐召开进入前会议，特别针对本次进入涉与的救援队成员（上述指定人员）。

☐如需要许可证的受限空间进入在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）进入相同或类似的空间，并且使用相同的救援人员。

只进行“桌面”演练代替进入前训练。

（“桌面”演练：

指口头讨论的形式演练，不做实际的演习。

）

救援指导原则：

∙每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。

∙每个班或每次进入之前，必须向进入人和监护人确认救援队人员。

∙救援队必须提供两项服务：

1.从空间内拉出进入人。

2.对受害人进行急救处置。

∙救援人员可以在空间帮助进入人，但不得进入空间与进入人一起工作。

∙监护人不得是救援队员，但如果已确定是非进入救援，可以参加救援。

受限空间进入管理者______________________日期：

时间：

附录D参与进入受限空间人员的培训指南

1进入管理者

进入管理者应就下列主题接受培训并取证:

􀁺a）职责；

􀁺b）进入原则的应用；

􀁺c）进入准备工作；

􀁺d）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；

􀁺e）监督装备使用（如现成可用的类型、限制和校验）；

f）受限空间进入装备的使用和限制；

􀁺g）个人防护装备的使用和限制；

􀁺h）进入和进入许可证终止的程序；

􀁺i）撤离XX进入者的方法；

􀁺j）移交进入行动职责的方法；

􀁺k）保持进入行动符合进入许可证条件的方法；

􀁺l）查证救援服务现成有效的方法；

􀁺m）救援程序。

2经授权的进入者

经授权的进入者应就下列主题接受培训并取证:

a）职责；

􀁺b）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；

􀁺c）隔离危害和查证已隔离的程序；

􀁺d）为进入作准备；

􀁺e）危害暴露的形式、征兆或症状和后果；

f）禁止进入的条件；

g）个人防护装备的使用和限制；

􀁺h）进入装备的使用（如测试、监督、通风、通讯、照明、预防坠落、障碍物、以与进入方法和救援装备）；

􀁺i）监护人用来提醒进入者撤离时的沟通方法；

􀁺j）当发现有暴露危险的征兆或症状时，或出现受禁止的条件时，提醒监护人的方法；

􀁺k）何时撤离受限空间（即监护人命令进入者撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时）。

3监护人

监护人应就下列主题接受培训并取证:

a）职责；

b）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；

c）人员受到危害影响时的行为表现；

􀁺d）禁止进入的条件；

􀁺e）保持授权进入者数量的正确方法；

􀁺f）辨识经授权的进入者的方法；

􀁺g）监督空间内外活动和保护进入者安全的方法；

􀁺h）监护人用来监督进入者的状态以与万一要提醒其撤离时的沟通方法；

􀁺i）撤离进入者的程序和何时应当启动这些程序；

j）召唤救援和急救部门帮助进入者撤离的方法；

k）救援行动时的职责；

􀁺l）避免XX者进入，告知XX进入者，以与告知进入者已有XX者进入的方法；

􀁺m）责任应当何时和如何转移。

4气体检测人员

参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就下列主题进行培训:

a）辨识可能与受限空间有关的潜在危害（包括危害的特性和有预警性的性质一起）；

􀁺b）与采样有关的危害、预防措施和起始检查，包括从受限空间内取样的适当方法（如通路和用惰性气体吹扫）和开始取样的许可条件。

安全培训考核记录卡（范例）

培训名称：

培训日期：

授课人：

授课人职务：

授课用时：

培训教材/内容简述：

受训人

部门

考核结果

受训人签名

受训人

部门

考核结果

受训人签名

培训考核方法：

1.笔试（）2.面试或口头提问（）3.技能演示（）

考核确认人:

审核人：

注：

1、受训人确信已掌握培训内容后，方可签名.

2、对没有掌握培训内容的受训者需接受再培训.

3、培训效果必需经确认人认定、审核人审批，确认人和审核人由培训组织单位指定。

4、培训结果应记入个人培训档案，并更新个人安全培训计划与记录。

5、考核结果只填写合格或不合格。

附录E进入管理者召开的进入前会议的指南

进入管理者须在会议中确认的事项

☐验证监护人/进入者已经受过受限空间进入培训

☐通知上一级直线管理者进入时间

☐已经检查过安全工作许可证和受限空间进入许可证

☐强调只有进入管理者才可以授权进入人员

☐已经检查过书面的进入计划

☐确认已经挂好了受限空间危险标志牌

☐已经检查过书面的救援计划（附页）

☐确认已完成所需的呼吸器培训与清洁培训

☐建立受限空间进入者/监护人检查记录

☐确