新三甲医院评审标准-药学部分_精品文档.doc
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三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
Ｃ级
Ｂ级
Ａ级
Ｃ级
Ｂ级
Ａ级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
≥100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥100%
≥60%
≥l0%
5
新的三级医院评价标准一览表
第一部分医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
责任部门
编号
评价内容
标准
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【Ｃ】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
（药学部、医务处）
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
（药学部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
药学部、质控处
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
（药学部）
2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
（药学部）
1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
【Ｃ】
1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。
（药学部）
2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
（药学部）
3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。
（药学部）
（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。
（药学部）
（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。
（药学部）
（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。
（药学部）
（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。
（药学部）
4．临床试验药品管理规范。
（药学部）
（1）临床试验用药品不得销售。
（药学部）
（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。
（药学部）
（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。
（药学部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。
（药学部）
2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。
（药学部）
3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
（药学部）
第三部分医疗安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点
责任部门
编号
评价内容
标准
3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【Ｃ】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
（院感处）
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
（总务处、院感处）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（院感处）
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
（院感处）
五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点
责任部门
编号
评价内容
标准
3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【Ｃ】
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
（药学部）
2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
（药学部）
3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
（药学部）（医务处负责组织培训）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区
域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
（药学部）
3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
（药学部）
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（药学部）
3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（药学部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
（护理部）
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
（药学部、护理部）
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
（医务）
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（护理部）
5．正确执行核对程序≥90%。
（护理部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
（药学部）
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
（药学部）
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。
（护理部）
十、患者参与医疗安全评审标准评审要点
责任部门
编号
评价内容
标准
3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】
1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
（医务、护理部）
2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
（医务、药学部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
（医务）
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
（医务）
第四部分医疗质量安全与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点
责任部门
编号
评价内容
标准
4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。
【Ｃ】
1．有肠道外营养疗法的规范或指南。
（药学部）
2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。
（药学部）
3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
（药学部）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进措施有效。
（药学部）
2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
（药学部）
4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【Ｃ】
1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
（药学部）
2．有评价用药情况的记录。
（药学部）
3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
（药学部、血库、医务处）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（药学部）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
（药学部）
2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
（药学部）
4．5．2．6肿
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