《外科护理学》编写样章肺癌.docx

《外科护理学》编写样章肺癌.docx

《《外科护理学》编写样章肺癌.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《外科护理学》编写样章肺癌.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

《外科护理学》编写样章肺癌

第二十章肺部疾病病人的护理

第一节解剖生理概要

【解剖】

【生理概要】

第二节肺大疱

……

……

第三节肺部感染性疾病外科治疗

一、支气管扩张

【病因】

【病理生理】

【临床表现】

【辅助检查】

【治疗原则】

【护理评估】

【护理问题】

【护理措施】

【护理评价】

二、肺结核

……

……

第四节肺癌

肺癌（lungcancer）是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（primarybronchopulmonarycarcinoma）。

近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。

在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发病率的首位。

肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率也明显上升。

【病因】

肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气污染、职业接触（石棉、铬、镍、锡、砷、二氯甲醚、氡、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异（如P53、Ras，nm23-H等）、饮食因素、遗传易感性等因素有关。

长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。

【病理生理与分类】

肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。

癌肿可以向支气管腔内或（和）邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。

肺癌的分布：

右肺多于左肺，上叶多于下叶。

起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。

（一）病理组织学分类

肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织（WHO）修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：

①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。

1.鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关系密切。

多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。

鳞癌生长速度较为缓慢，病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。

通常先经淋巴转移，血行转移较晚。

2.腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。

腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。

3.小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。

与吸烟关系密切。

小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。

4.大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。

生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。

部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与小细胞癌并存，腺癌与鳞癌混合等。

（二）转移

1.直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。

2.淋巴转移是常见的扩散途径。

小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。

癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。

纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。

3.血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。

肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。

【TNM分期】

肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。

WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用（表20-1，表20-2）。

表20-12009年第7版肺癌国际分期中TNM的定义

原发肿瘤（T）

Tx：

原发肿瘤不能评价；或通过痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

T0：

无原发肿瘤的证据

Tis：

原位癌

T1：

肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜，镜下肿瘤未累及叶支气管以上，即未侵及主支气管

T1a：

肿瘤最大径≤2cm，T1b：

肿瘤最大径>2cm，≤3cm

T2：

肿瘤最大径>3cm，≤7cm；或符合以下任何一点：

累及主支气管，但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺

T2a：

肿瘤最大径>3cm，≤5cm，T2b：

肿瘤最大径>5cm，≤7cm

T3：

肿瘤最大径>7cm；直接侵犯以下任何一个结构：

胸壁（包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突<2cm，没有累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节

T4：

无论大小，侵及以下任何一个结构者：

纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧不同肺叶内孤立癌结节

区域淋巴结（N）

Nx：

区域淋巴结不能评价

N0：

无区域淋巴结转移

N1：

同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括原发肿瘤的直接侵犯

N2：

同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移

N3：

对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移

远处转移（M）

Mx：

远处转移不能被判定

M0：

没有远处转移

M1：

有远处转移

M1a：

对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液、心包积液

M1b：

有远处器官转移

表20-22009年第7版肺癌国际分期标准

分期TNM

0期TisN0M0

Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0

ⅠBT2aN0M0

Ⅱ期ⅡAT1a,bN1M0

T2aN1M0

T2bN0M0

ⅡBT2bN1M0

T3N0M0

Ⅲ期ⅢAT1,T2N2M0

T3N1，N2M0

T4N0，N1M0

ⅢBT4N2M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1a，M1b

【临床表现】

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。

1.早期多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。

临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。

其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。

若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。

血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。

2.晚期除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状外，当癌肿压迫或侵犯邻近器官时可出现下列症状和体征。

①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；④侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，导致气促；⑤压迫肋间神经，疼痛可累及其神经分布区；⑥癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困难；⑦肺上沟瘤，亦称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Homer征）。

3.远处转移的症状和体征脑转移可引发头痛、恶心、呕吐、视觉障碍、性格改变、眩晕、颅内压增高、脑疝等；骨转移可引起局部疼痛；肝转移可导致肝区疼痛、肝大、食欲减退等。

4.副癌综合征少数病人可出现非转移性全身症状，如杵状指（趾）、骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征。

手术切除癌肿后这些症状可消失。

【辅助检查】

1.影像学检查胸部X线检查是常用的筛查方法，可发现大部分肺内病灶。

胸部CT检查可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，还可评估肿瘤范围、肿瘤与临近器官关系、淋巴转移状况等。

超声检查对于肺癌分期具有重要意义。

2.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。

3.纤维支气管镜检查可观察气管和支气管中的病变，并可钳取或穿刺病变组织作病理学检查，亦可对病变进行准确定位。

4.其他如胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查，胸腔积液检查、肿瘤标记物检查等。

【治疗原则】

肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。

小细胞肺癌适于手术治疗，非小细胞肺癌则以非手术治疗为主。

1.手术治疗肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。

根据病变的部位、大小或病人对手术的耐受性，又有局部切除和扩大切除。

局部切除是指切除范围小于一个肺叶的手术方式，如肺段切除术。

而扩大切除则是指需切除范围不仅局限于一个肺叶的手术方式，如双肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除术等。

2.放射治疗是肺癌局部治疗手段之一。

在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。

晚期或肿瘤复发病人姑息性放射治疗可减轻症状。

3.化学治疗分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。

化学治疗亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射治疗综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

4.靶向治疗针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。

它具有针对性强、对肿瘤具有较好的疗效且副作用小的特点。

5.其他治疗中医中药治疗和免疫治疗。

【护理评估】

（一）术前评估

1.健康史

（1）一般情况：

询问病人年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。

（2）家族史：

了解家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤。

（3）既往史：

有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、慢性支气管炎等。

2.身体状况

（1）主要症状与体征：

评估病人有无咳嗽，是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛的部位性质；有无呼吸困难、发绀、杵状指（趾）。

（2）辅助检查：

有无X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查等的异常发现。

3.心理---社会状况了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑。

了解病人家属对病人的关心程度、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1.手术情况了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。

2.康复情况评估病人生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等。

评估病人术后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。

3.心理---社会状况了解病人有无紧张；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理问题】

1.气体交换受损与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。

2.营养失调：

低于机体需要量与肿瘤引起机体代谢增加、营养物质摄入不足、手术创伤等有关。

3.疼痛与手术创伤有关。

4.焦虑与恐惧与疾病的预后、担心手术、疼痛等因素有关。

5.潜在并发症：

出血、感染、肺炎、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。

【护理目标】

1.病人恢复正常的气体交换功能。

2.病人营养状况改善。

3.病人自述疼痛减轻或可