护理文书质量标准.docx
《护理文书质量标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理文书质量标准.docx（3页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
护理文书质量标准（2017年）
受检科室：
检查时间：
检查者：
实得总分：
项目
质量标准
分值
得分
备注
体温单
1、正确规范记录和打印。
1
2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。
3、按要求定时测量生命体征并于24小时内录入数据（各级医疗机构、特殊科室可根据需求增加疼痛记录项。
）
3
4、正确录入护理信息。
3
医嘱单
5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑。
3
6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识。
3
7、医嘱单与医嘱本内容一致。
1
医嘱本
8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。
3
9、医嘱执行时间及签名清楚规范。
1
10、作废医嘱处理格式符合要求。
5
11、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。
1
12、次日临时医嘱标记清楚。
3
13、医嘱每班查对并签名。
1
14、有长期医嘱每周查对登记本。
5
15、皮试有结果及护士双签名。
5
护
理
记
录
16、及时、客观、真实、准确。
3
17、医学术语准确，无错别字。
1
18、眉栏填写正确，完整，无缺损。
1
19、护理记录适用范围：
（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。
（2）非病危、病重的一级护理患者。
（3）病情发生变化及有监护需求的患者。
（4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。
（5）医嘱需记录相应客观指标者。
（6）各专科有特殊要求者。
（7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。
（8）其他按规定需要护理记录者。
5
20、记录频次：
（1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每2小时记录1次，有医嘱时根据医嘱记录）。
（2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录。
（3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。
（4）手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。
（5）根据专科特点和要求进行观察记录。
（6）患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录。
（7）所有记录的时间应真实准确。
5
21、特护患者有护理计划。
护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、责任组长、护士长签名。
5
22、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，并与所制定的护理计划一致。
5
23.手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、（是否顺利、出血量等），重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。
5
24、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，并有处理措施。
5
25、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。
3
26、准确记录出入量（有医嘱者根据医嘱记录）。
医嘱需记录尿量和24小时出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上。
3
27、记录后应由具有职业资质的护士签名（签全名且自己清楚）。
3
28、输血护理记录规范，输血护理记录内容包括：
输血前、输血结束后生命体征;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间；输血时、输血15分钟后、输血中、输血毕有无输血反应。
5
护理执行单
29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新，且与医嘱一致。
5
其他
30、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等按规定记录。
5
备注：
1、护理文书质量总分100分。
2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。
3、护理文书质量得分率=实得总分/应得总分×100%。
升级会员 