护理文书质量标准.docx

1、护理文书质量标准(2017年) 受检科室： 检查时间： 检查者： 实得总分： 项目 质量标准分值得分备注体温单1、正确规范记录和打印。12、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。3、按要求定时测量生命体征并于24小时内录入数据（各级医疗机构、特殊科室可根据需求增加疼痛记录项。）34、正确录入护理信息。3医嘱单5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑。36、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识。37、医嘱单与医嘱本内容一致。1医嘱本8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。39、医嘱执行时间及签名清楚规范。110

2、、作废医嘱处理格式符合要求。511、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。112、次日临时医嘱标记清楚。313、医嘱每班查对并签名。114、有长期医嘱每周查对登记本。515、皮试有结果及护士双签名。5 护 理 记 录16、及时、客观、真实、准确。317、医学术语准确，无错别字。118、眉栏填写正确，完整，无缺损。119、 护理记录适用范围：（1） 危重患者（病重、病危、特别护理患者）。（2） 非病危、病重的一级护理患者。（3） 病情发生变化及有监护需求的患者。（4） 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。（5） 医嘱需记录相应客观指标者。（6） 各专科有特殊要求者。（7）

3、 有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。（8） 其他按规定需要护理记录者。 520、 记录频次：（1） 病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每2小时记录1次，有医嘱时根据医嘱记录）。（2） 病重、一级护理患者可根据病情适时记录。（3） 医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。（4） 手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。（5） 根据专科特点和要求进行观察记录。（6） 患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录。（7） 所有记录的时间应真实准确。521、特护患者有护理计划。护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，

4、有责任护士、责任组长、护士长签名。522、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，并与所制定的护理计划一致。523.手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、（是否顺利、出血量等），重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。524、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，并有处理措施。525、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。326、准确记录出入量（有医嘱者根据医嘱记录）。医嘱需记录尿量和24小时出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上。327、记录后应由具有职业资质的护士签名（签全名且自己清楚）。328、输血护理记录规范，输血护理记录内容包括：输血前、输血结束后生命体征;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间；输血时、输血15分钟后、输血中、输血毕有无输血反应。5护理执行单29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新，且与医嘱一致。5其他30、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等按规定记录。5备注：1、护理文书质量总分100分。 2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。 3、护理文书质量得分率=实得总分/应得总分100%。